老年糖尿病足的診療進展

邱婕萸真，孫皎

復旦大學附屬華東醫院內分泌科，上海200040

隨著發病率連年增長，糖尿病逐漸成為一個世界難題。2010年我國調查的糖尿病患病率為11.6%，其中60歲以上的老年糖尿病患病率約為22.86%[1]。足部潰瘍是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，嚴重者可致截肢。根據 2015年國際糖尿病聯盟的數據估計，每年約有 910萬～2610萬的糖尿病患者出現足潰瘍[2]。有20%的中重度糖尿病足感染可引起不同程度的截肢[3-4]。糖尿病足患者截肢后5年死亡率超過70%[5]。其中，老年患者往往由于全身一般情況差、伴發疾病（如高血壓、冠心病及腦血管病變等）多、病情隱匿、癥狀不典型、認知不當、發現晚就醫晚、組織修復能力降低和感染概率增加等因素導致截肢率居高不下[6-7]。

1 糖尿病足的危險因素

血糖水平、糖尿病神經病變、外周血管疾病、足部畸形、糖尿病足潰瘍史或下肢截肢、關節活動受限及局部壓力增加是目前已知公認的糖尿病足潰病獨立相關危險因素[8-10]，而吸煙、飲酒、暴食、高三酰甘油和體質指數也與糖尿病足潰瘍獨立相關[11]。糖尿病病程和踝動脈峰值流速也是老年糖尿病足發生的獨立預測因子[12]。此外，甲真菌病是誘發糖尿病足的重要危險因素，研究顯示老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫行為較差，其用藥和足部保護依從性僅為2.8%[13]。

有研究者統計，每年糖尿病下肢并發癥的醫療花費顯著高于乳腺癌、結腸癌、肺癌、前列腺癌和白血病等惡性腫瘤，糖尿病足的5年死亡率也高于結腸癌、乳腺癌及前列腺癌。由此可見其危害并不亞于某些癌癥，因此對糖尿病足早期篩查并加以積極預防尤其重要。

2 糖尿病足的篩查與預防

2.1 糖尿病足的篩查 有研究者認為，90%的糖尿病足潰瘍由周圍感覺運動神經病引起。周圍神經病變使得患者的肢體感覺減弱易受傷，同時引起運動纖維缺失，足部肌肉進一步萎縮，如夏科足，造成局部壓力增加，形成潰瘍，在此基礎之上繼發感染和潰瘍不愈合，最后導致截肢。老年2型糖尿病患者合并周圍血管及神經病變均很常見，加上老年人本身檢查和保護足的困難，就更易發生足部潰瘍。而老年糖尿病合并神經病變導致的步態問題和足損傷危險性較非老年人更為突出，同時老年患者常伴有視力障礙、獨居、嗜煙酒和不著保護性的鞋，足潰瘍危險性更加惡化，對治療的依從性也很差[10]。這一切都使得老年糖尿病足的預防干預舉步維艱。

通過一些體格檢查可以發現周圍血管病變（如足背或脛后動脈搏動消失）及周圍神經病變，如震動覺消失（OR：1.25～25.4）、10克單絲壓力覺喪失（OR：1.93～9.99）和缺乏踝反射（OR：1.40～4.58）等足病危險因素。輔助檢查如足底壓力峰值和關節畸形都被證實與糖尿病足部潰瘍的發生密切相關[14]。還有一些簡易的方法可以幫助臨床醫師更快地判斷，比如伊普斯維奇觸摸測試，只需要在測試時使患者閉上眼睛，醫師用食指輕輕觸摸患者的第一、第三和第五腳趾1～2s，若患者不能感受到觸摸，即為周圍神經病變，從而及時對高危人群加強干預治療，預防潰瘍發生。

另外，一些新技術的出現也能幫助醫師更早發現糖尿病足部潰瘍并對糖尿病足進行評估。如無創光學技術中的近紅外光譜較高光譜成像、多光譜成像和漫反射光譜等大多數光學成像技術，有深入滲透的潛力，能夠顯示深層的潛在傷口[15]。還有一些磁共振的新序列也能更好地評估糖尿病足發生的不同病理生理狀態[16]。

2.2 糖尿病足的預防 2015年糖尿病足國際工作組提示綜合的足部護理、自我管理、患者教育、治療性護具鞋和足部的手術都能預防足部潰瘍的發生[17]。在自我管理及相關教育方面，由于老年患者往往理解能力有限，可以邀請其配偶、子女或其他有關人員參加，同時針對老年患者依從性差的問題，相關醫護人員也需加強隨訪和足保護教育。

注重對老年糖尿病足部情況的評估，尤其對一些合并危險因素的患者，積極采用控制血糖、糾正血脂異常、控制血壓、戒煙、限酒、控制體重和改善下肢微循環等綜合全方位的干預治療，預防糖尿病神經血管等病變，也可以在一定程度上防止老年糖尿病足的發生與發展。

除了周圍血管、神經病變，老年糖尿病患者往往存在增厚、嵌甲及鉤甲等畸形甲的情況。白姣姣等[18]發明趾甲修剪鉗與探舌工具，應用分層分離技術對畸形趾甲進行修剪。修剪后，患者靜息狀態下和行走狀態下的疼痛感與壓迫感顯著下降，受壓部位血氧飽和度顯著上升，有效緩解了畸形趾甲對相鄰組織的壓迫及足潰瘍的發生與發展。同時，對老年糖尿病危險足進行長期、規范、科學地運動訓練對防治糖尿病足也具有積極意義，如肌力結合平衡訓練、抗阻力訓練和步態訓練等可以減輕糖尿病足患者的足底壓力，避免糖尿病足潰瘍的發生與發展[19]。

3 糖尿病足的治療

在糖尿病足的治療方面，除了以上一些已提及的全方位管理（病情評估、控制血糖、改善循環和營養支持等），目前針對患處研究的方面主要包括手術清創減壓、負壓療法、敷料、局部治療、高壓氧療、生長因子、生物工程皮膚替代品和電生理治療等。但目前有足夠證據證明有效的仍是護理（減壓清創術）和負壓療法。剩余的治療仍然存在證據質量方面的局限性[20]。國內外研究表明更好的延伸護理模式能夠為患者提供無縫隙醫療護理服務，有效促進老年糖尿病足潰瘍的愈合[21-22]。

夏科足又稱糖尿病神經骨關節病，是一種累及足踝部骨、關節及軟組織的疾病。一旦其進一步發展導致足潰瘍發生，截肢風險會增加12倍。2017年Wukich教授在美國糖尿病學會科學年會上提出制動仍然是治療夏科足的有效手段。48%的患者可以采用非外科治療，52%的患者需進行外科治療。急性期可以采用外科小手術，足中部的潰瘍外科手術效果更好，16%的足中部潰瘍可以非外科治療。對于足底異常突起并經過護具鞋減壓治療無效的，可以切除突起的骨組織。不穩定的、疼痛的復發性足潰瘍也可以使用關節融合術。

有少數研究已經開始一些新型手術方式的探索，如經皮屈腱切斷術[23]、腓腸肌筋膜松解術[24]和經皮穿刺深靜脈動脈化[25]等都被認為可能預防潰瘍發生或促進潰瘍愈合。還有研究者嘗試使用自體富含血小板血漿治療慢性不愈合潰瘍[26]。同時許多生物制劑研究者也在努力嘗試尋找一種有效的治療模式，包括生長因子（血小板源性生長因子和血管內皮生長因子等）、干細胞移植（內皮祖細胞和脂肪干細胞等）、降糖藥物（胰島素和胰高血糖素樣肽-1類似物）、草藥、尿激酶、肝素和他汀類藥物等。生物制劑可以降低血糖，改善微循環和氧合，同時修復失去的組織，是最理想的糖尿病足潰瘍治療方式[27]。但這些研究結果目前仍然缺乏足夠有力的安全性與有效性證據。

全身應用抗生素也是足部潰瘍感染治療中的重要一環。有研究者嘗試將糖尿病足部潰瘍通過發病機制、細菌病原學和臨床表現來管理糖尿病傷口感染，并通過對感染程度重新分級來進一步規范使用抗生素[28]。根據糖尿病足潰瘍感染患者的細菌培養結果，從全球范圍來看，歐洲以革蘭氏陽性菌為主，而亞洲革蘭氏陰性菌更多一些，土耳其幾乎介于兩者之間。有研究證實，與拭紙培養相比，組織培養的特異性強、污染菌少，且能更加合理地指導抗生素使用，而這一點在我國是缺失的。一些功能性小分子如小干擾RNA、神經降壓素、去鐵胺和中藥單體等目前也已廣泛用于動物模型中來開展研究[29]。

4 影響糖尿病足預后的因素

我國的一個多中心研究發現，在糖尿病截肢患者中，60歲及以上的老年截肢患者占71.14%，與非老年組相比，老年糖尿病足截肢患者具有截肢一期愈合率低、二次或多次截肢發生率高的特點[7]。年齡是影響糖尿病足預后的重要因素，老年糖尿病足的預后更差。

一項包含10項研究的Meta分析表明，具有10克單絲的感知缺失、至少一個足背動脈搏動無法觸及、糖尿病病程較長和既往潰瘍病史的患者潰瘍愈合難度更大，而女性的足部潰瘍較男性更易愈合[30]。潰瘍的病程與深度也與潰瘍預后有關[31]。

還有研究表明，一些簡單的檢查可以預測傷口愈合，比如踝肱指數（ankel brachial index,ABI）、踝收縮期峰值速度、經皮血氧測量（transcutaneous oxygen partial pressure,TcPO2）、趾肱指數、趾動脈收縮壓、微血管血氧飽和度、皮膚灌注壓和高光譜成像等。TcPO2檢查結果異常的患者較正常患者的傷口不愈合比例增加，截肢比例更高。ABI則能預測程度較輕的截肢風險[32]。盡管這些方法都可以預測潰瘍的愈合和截肢的風險，但不同的檢查方法對預后的側重也有所不同。皮膚灌注壓力、腳趾的壓力和 TcPO2等檢查結果正常的患者較異常患者的潰瘍愈合概率提升至少25%，踝關節壓力＜50 mmHg或ABI＜0.5的患者截肢風險提高40%[33]。

而潰瘍病程中發生的骨髓炎、動脈狹窄、既往病史及瓦格納分級與糖尿病足潰瘍患者截肢獨立相關[34-37]。在我國，研究發現白細胞升高和潰瘍史是糖尿病足潰瘍高位截肢的獨立危險因素。而糖尿病病程、白細胞升高、感染、足部畸形及血運重建史與潰瘍導致的低位截肢密切相關[38]。糖化血紅蛋白升高也跟糖尿病足截肢的發生密切相關[39]。

一項納入19個回歸研究的綜述發現，約40%的患者在潰瘍愈合后1年內出現復發，約60%在3年內復發，約65%在5年內復發[2]。因此，有研究者認為將糖尿病足傷口閉合稱為“緩解”比“愈合”更為恰當。造成潰瘍的許多誘因（如周圍神經病變、足部畸形、足底壓力增加和周圍血管病變等）在潰瘍愈合后通常仍然存在，故而引起復發。同時老年患者的抑郁量表評分高也是復發的危險因素之一[2]。

5 總結

糖尿病足對糖尿病患者及其家庭以及社會構成了巨大的負擔。而研究表明老年糖尿病足的預后較非老年者更差，截肢率更高。糖尿病周圍神經病變、血管病變和足部畸形等是糖尿病足的主要危險因素。一些簡單的檢查可以更好地預測糖尿病足的發生和預后，有助于篩查高危人群。對于老年糖尿病足患者，綜合而全面地管理血糖及相關并發癥、伴發疾病和足部護理，使未發生潰瘍的患者避免發生潰瘍，發生潰瘍的患者避免截肢。負壓引流、高壓氧倉與清創等針對性的治療技術以及一些新型的敷料、手術或小分子等新療法都可能給糖尿病足潰瘍提供更多愈合的機會。

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