經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的展望

余虓

·專家筆談·

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的展望

余虓

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管軟鏡； 復(fù)雜性腎結(jié)石

尿石癥是泌尿外科臨床上的最常見疾病之一，隨著生活方式的改變，尿石癥在我國(guó)也越來(lái)越普遍，并且在治療后易復(fù)發(fā)，5～10年復(fù)發(fā)率為50.0%[1-2]，復(fù)雜性腎結(jié)石更是如此。體外沖擊波碎石術(shù) (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)和開放性手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的三大方法，而經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道輸尿管鏡結(jié)合幾乎可完成全尿路結(jié)石的治療[3]，但對(duì)有尿道狹窄、輸尿管狹窄或迂曲者慎用。復(fù)雜性腎結(jié)石在治療方法的選擇或在治療效果方面，都有很多不足之處，目前尚沒有達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石治療方法進(jìn)行比較，并且突出表現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在治療復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)。

復(fù)雜性腎結(jié)石一般是指多發(fā)性腎結(jié) 石、 腎鹿角狀結(jié)石或直徑≥2.5 cm的腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄鐵形腎結(jié)石、感染石及孤立腎結(jié)石等[4-5]。其復(fù)雜程度通常與下列因素共同決定 ：結(jié)石在腎內(nèi)的分布、大小及形狀；結(jié)石的成分；腎臟功能的狀況及是否并發(fā)尿路感染[6]。無(wú)論采用何種治療方法，其治療的主要目的是有效去除結(jié)石、解除梗阻，維持長(zhǎng)期的無(wú)石率、最低的結(jié)石復(fù)發(fā)和感染率，最大程度地保護(hù)腎功能[7]。

一、復(fù)雜性腎結(jié)石治療方法

對(duì)復(fù)雜性結(jié)石的治療，傳統(tǒng)手段通常采用開放手術(shù)切開取石或腎切除術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷大、腎功損害嚴(yán)重，其平均的無(wú)石率僅為71.0%(56%～84%)[8]，結(jié)石殘留率仍然高達(dá)10.0%～20.0%，30.0%的患者術(shù)后5年出現(xiàn)結(jié)石的復(fù)發(fā)，大約40.0%的患者術(shù)后并發(fā)尿路感染。盡管腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)的手術(shù)方式可能會(huì)減少對(duì)患者的損傷程度，目前其應(yīng)用范圍漸小，而且其長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果有待進(jìn)一步研究[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)逐漸作為其他治療方式的補(bǔ)充。ESWL的優(yōu)點(diǎn)是患者痛苦小，無(wú)需麻醉，恢復(fù)快，但單純的ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，平均無(wú)石率較低，僅為54.0%(45.0%～64.0%)，易引起周圍組織粘連及纖維化甚至腎出血。研究表明，單純ESWL治療胱氨酸部分性和完全性鹿角形結(jié)石的無(wú)石率均較低，治療效果很有限，因此不推薦實(shí)施[8,10]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)自1970s開始使用[11-12]，在近些年迅速發(fā)展，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法[4,13-14]。有數(shù)據(jù)顯示，與開放取石術(shù)、ESWL比較，其在手術(shù)失血、 住院時(shí)間、 結(jié)石清除率及腎功能遠(yuǎn)期影響等方面有優(yōu)越性[15]，但PCNL治療結(jié)石也存在多種并發(fā)癥[16]。在處理復(fù)雜腎結(jié)石時(shí)，單通道有時(shí)無(wú)法清除所有結(jié)石，往往需要多個(gè)通道以提高結(jié)石清除率，但多通道的PCNL會(huì)引起術(shù)中術(shù)后諸多并發(fā)癥[17]，比如腎實(shí)質(zhì)損傷、出血等[18]。

二、PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石方法優(yōu)勢(shì)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)外的學(xué)者多主張采用PCNL+ESWL+PCNI的“三明治”方法聯(lián)合處理復(fù)雜性腎結(jié)石，以減少對(duì)腎組織的損傷。但對(duì)很多非腎積水型復(fù)雜性腎結(jié)石仍有待攻關(guān)。近年來(lái)有研究表明，采用PCNL或MPCNI或聯(lián)合處理，清石率率達(dá)83.0%以上[19-20]。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，依據(jù)腎結(jié)石的大小、位置和集合系統(tǒng)的解剖選擇合適準(zhǔn)確的通道，與單通道比較，多通道MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石大出血的發(fā)生率降低；行PCNL手術(shù)時(shí)，輔助能源的選擇也很重要。

有報(bào)道認(rèn)為，聯(lián)合不同口徑多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石總清除率可達(dá)90.0%左右，術(shù)后并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[21-22]。潘鐵軍等[23]研究不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)現(xiàn)，與微通道比較，F(xiàn)24通道腎盂內(nèi)壓均低于安全灌注壓，并且通道大、結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后感染率低、相對(duì)安全有效，在處理復(fù)雜腎結(jié)石、感染結(jié)石顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。采用PCNL聯(lián)合彈道超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石具有碎石效率高的優(yōu)點(diǎn)，特別是治療直徑>2 cm腎盂結(jié)石較MPCNL有明顯優(yōu)勢(shì)；而MPCNL適合治療直徑<2 cm腎盂結(jié)石及腎盞結(jié)石；聯(lián)合使用PCNL和MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石可望提高結(jié)石清除率[24-25]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石時(shí)，結(jié)石清除率高達(dá)為94.7%～96.8%，而且沒有出現(xiàn)氣胸、腸道損傷、大出血或尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[26-27]。當(dāng)然，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡兩種方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石均是安全、有效的，其手術(shù)治療時(shí)間基本相同，多通道取石術(shù)組的結(jié)石清除率高于聯(lián)合輸尿管軟鏡組，但聯(lián)合輸尿管軟鏡組在減少手術(shù)出血量和住院時(shí)間方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[28-29]。盡管多通道PCNL取石時(shí)間較單通道PCNL聯(lián)合FURSl短，效率較高，但術(shù)中出血也較多。有學(xué)者也認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關(guān)[30-31]。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，多通道PCNL，仍然是可供選擇的治療方案。單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合FURSI在減少手術(shù)出血上有明顯的優(yōu)勢(shì)，有效地利用兩種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上能提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)腎的短期和長(zhǎng)期功能均不會(huì)產(chǎn)生不利影響，是處理復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法[32-33]。

隨著泌尿外科診療技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的成熟，復(fù)雜性腎結(jié)石治療的成功率已大大提高，總的趨勢(shì)是向微創(chuàng)方向發(fā)展，并聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，具有清石率高、損傷小、費(fèi)用一般、安全有效等優(yōu)勢(shì)。開放手術(shù)可作為微創(chuàng)手術(shù)不能安全解決問題的一種基本而有效的補(bǔ)充。

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(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.007

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2017-01-15)