跟骨骨折手術致踝管綜合征治療體會

王亮 梁杰 譚曉毅 陳波 周才勝

·臨床經驗·

跟骨骨折手術致踝管綜合征治療體會

王亮 梁杰 譚曉毅 陳波 周才勝

跟骨骨折； 脛神經； 踝管綜合征； 復位

踝管綜合征是指脛神經或其分支、終末支在通過踝關節內側無彈性的骨纖維管道時受到擠壓，而產生局部或足底放射性疼痛、麻木等癥狀的一種嵌壓性神經病變[1]，其壓迫因素包括移位的骨折塊，周圍肌腱的腱鞘炎或腱鞘囊腫，類風濕關節炎或強直性脊柱炎受累的骨及軟組織，血管瘤、神經系統腫瘤(神經鞘瘤)或神經外膜纖維化等。現將14例跟骨骨折術后繼發踝管綜合征患者的臨床資料報道如下。

對象與方法

1.對象：2013年2月～2015年4月手術治療的跟骨骨折患者14例(17足)，男9例，女5例，年齡31～48歲，平均年齡34.7歲；高處墜落傷12例，車禍1例，沖擊傷1例；左足3例，右足8例，雙足3例。均出現不同程度的足底疼痛、麻木、皮膚溫感覺異常、出汗不均勻等臨床表現。骨折按Sanders分型：ⅡC型1足，ⅢA型3足，ⅢB型8足，ⅢC型5足。所有患者術前均行患側跟骨正側軸位X線、CT三維檢查，術前給予消腫、石膏固定，稀釋新潔而滅泡腳，跟骨外側切開復位鋼板固定植骨，術后平均8天左右出現內踝壓痛、足底足跟放射痛、麻木、皮溫感覺異常、出汗不均等臨床表現，給予對癥治療后癥狀仍加重。復查CT三維提示螺釘將跟骨內側壁骨折塊頂向內側，平均術后19天(13～24天)行二期內踝切開脛神經探查松解踝管擴大成形術。

2.方法：麻醉后取仰臥位，內踝下壓痛最明顯處弧形切開，脛骨內側至距骨前緣切開屈肌支持帶，保留分裂韌帶，顯露見脛神經水腫、張力較高，踝管道基底不平，觸之較硬，切開骨膜見跟骨內側骨折塊凸起，鑿去骨塊清理周圍增生組織，踝管徹底減壓擴大，仔細止血，觸摸感踝管底平整無張力后微創關閉踝管切口，同時切斷踇短展肌近側1/3腱性部分，保護足底內側皮神經支，留置引流條，直接縫合皮膚，給予預防感染、消腫、營養神經等對癥治療，術后平均每3天換藥1次，術后14天左右拆線。觀察指標包括手術時間、手術出血量、疼痛評分和踝關節活動范圍。

結 果

手術時間平均49分鐘，少量出血，無血管、肌腱損傷。術后均給予短腿石膏固定，術后患者疼痛緩解，麻木癥狀逐漸減輕，皮膚出汗情況明顯改善。術后隨訪6～15個月，平均11個月。根據Pfeiffer等[2]提出的療效評價標準評價術后效果。優：疼痛消失，功能不受限，無需服用止痛藥；良：患足有輕度疼痛，需服用止痛藥，功能不受限；可：患足殘留大部分疼痛，需服用止痛藥；差：術后無改變或癥狀加重。本組優8例，良4例，可2例，優良率為85.7%。

討 論

跟骨骨折是臨床常見的骨折，約3/4屬關節內骨折，影響關節功能，手術治療的目標是恢復跟骨結節關節角[3]。跟骨骨折多是由直接垂直暴力通過距骨作用于跟骨的后關節面，形成由后關節面指向跟骨內側壁的剪切應力，造成跟骨結節近端內側骨折。若此骨折復位不良，最終會導致內翻畸形[4-5]。

踝管位于內踝部，由屈肌支持帶、跟骨內側壁、距骨后內側面、脛骨遠端后內側、三角韌帶和跟腱圍成，由前向后依次為脛骨后肌腱、趾長肌腱、脛后動靜脈、脛神經和踇長屈肌腱。Kopell等[6]于1960年最先對其脛神經在踝管內受壓的臨床表現進行了描述，1962年由Keck等將在踝管內受壓所引起的臨床癥狀和體征定義為“踝管綜合征”。本病的治療包括減少患足活動、理療、推拿、按摩、局部封閉、熏洗等非手術治療。手術方式有單純松解、神經外膜松解、神經束膜松解等[6]。傳統手術治療為在內踝后方弧形切開，沿神經走行解剖，行神經外膜徹底松解足底內、外側神經[6]。Sammarco等[7]于2003年報道了運用顯微鏡外科技術松解脛神經束并取得了較好的臨床效果。劉武等[8]報道了內鏡下松解屈肌支持帶，對脛后神經及其分支并未松解，也取得了較好的療效。錢源源等[9]于2012年利用顯微鏡對有明顯嵌壓征象的神經進行神經束間松解，甚至束膜切開減壓及神經束膜部分切除。

本組病例均為跟骨內側骨折塊移位，導致脛神經內踝處受到擠壓，從而產生神經受損癥狀。踝管綜合征雖然可通過上述各種方法來治療，但最重要的是跟骨骨折塊的復位，特別是內側骨折塊的復位。我們的體會如下：(1)術前閱讀CT片，了解每一骨折塊的移位，制定詳細復位固定計劃；(2)術中于跟骨結節穿斯氏針牽引復位內外側壁骨折塊的壓縮，必要時可于跟骨結節平行于跟骨縱軸方向打入斯氏針，配合下撬拔復位；(3)術中復位透視確定恢復跟骨內側柱后，可臨時打入克氏針固定，外側鋼板固定后拔除克氏針；(4)螺釘打入后需透視檢查螺釘長度是否合適，若過長應更換螺釘，如條件允許，可行CT透視，若內側壁骨折移位可輔助小切口行骨折復位。

[1] 苗立帥，傅小寬，劉英男，等.踝管綜合征的研究現狀及進展[J].山東醫藥，2016，56(1)：105-107.

[2] LaBan MM，Tamler MS.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg Am，1994，78(1)：1222-1230.

[3] 韓小平，丁路，翟生，等.治療 Sanders Ⅲ型跟骨骨折切開復位內固定術應用“L”形切口時皮瓣張力的變化[J].臨床外科雜志，2015，23(3)：224-227.

[4] 徐鋼，朱永，趙燕邦，等.Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折術中復位和固定體會[J].實用骨科雜志，2016，22(7)：650-653.

[5] 肖國棟，劉國輝.跗骨竇切口聯合經皮置釘技術微創治療跟骨骨折的臨床療效分析[J].臨床外科雜志，2016，24(10)：783-785.

[6] Kopell HP，Thompson WA.[Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity][J].N Engl J Med，1960，262(262)：56-60.

[7] Sammarco GJ，Chang L.Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome[J].Foot Ankle Int，2003，24(2)：125-31.

[8] 劉武，米琨，王斌，等.踝關節鏡技術的臨床應用和體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(2)：175-176.

[9] 錢源源，王培吉，江波，等.踝管綜合征的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2012，35(3)：219-220.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.024

443000 湖北宜昌，三峽大學人民醫院(宜昌市第一人民醫院)骨科

梁杰，Email：yixuewg@yeah.net

2016-11-05)