近十年來我國醫養結合養老服務研究述評

□張云，陳旭清

（中央民族大學管理學院，北京 100081）

近十年來我國醫養結合養老服務研究述評

□張云，陳旭清

（中央民族大學管理學院，北京 100081）

醫養結合的養老模式是近年社會各界關注的一個重要內容，學者們主要從醫學、老年學和管理學等學科的角度給予了探討，對醫養結合養老的內涵、類型、面臨的困境及解決策略等方面進行分析，提出了一些富有啟發性的見解，對推動本領域的研究有積極意義。但是受實踐發展和理論準備不足的制約，使已有的研究還很難滿足社會發展的需要，存在關注問題的學科視角單一、研究方法簡單、理論探討不夠深入的問題，需要在夯實基礎理論、拓展研究方法、加強不同學科之間合作等方面給予深化。

醫養結合養老服務；社區醫養結合養老模式；破解養老服務難題

我國已進入老齡化快速發展階段，老年群體的養老和醫療問題日漸凸顯。當前大部分養老機構實行的是醫養分離模式，這兩種資源難以有效整合，服務供給效率不高，導致老年人在這兩方面的支出較為沉重。他們的健康養老問題亟待解決，醫養結合養老模式勢在必行。這一問題也引起了政府和學界的關注，伴隨著相關政策的實施，國內學者也積極開展探索，并取得了一些研究成果。本文將對其進行回顧，力求萃其精華，梳理可能存在疏忽不周之處，嘗試為本領域的發展提出自己的認識。

1 醫養結合養老的內涵及其模式類型

對于醫養結合養老內涵的界定是開展研究的基礎，但目前尚未形成統一的認識，主要有三種代表性的觀點。其一，將醫療和養老兩者放在同等重要的位置，認為它是指醫療和養老機構開展多種形式的合作，實現這兩種資源互補共享，最好的方式是在醫院中承辦養老業務（郭東，李惠優等）［1］。也有學者認為它是指將醫療和養老資源有機結合，以期滿足老年人對這兩方面的雙重需求。“醫療服務”既包括對疾病的診治，也包括對慢性病的護理、臨終關懷等內容。“養老服務”主要涉及生活照料、文體娛樂等內容（王雯）［2］。其二，相較于傳統生活照料，更側重于醫療和照護服務。有學者將醫養結合養老看作是“整合照料”的一個子概念，其內容不僅包括為老年人提供日常起居、文化娛樂等方面的服務，也包括提供醫療保健、康復護理等專業醫療服務，它更加突出醫療的重要性，要求養老護理員必須具有較高的醫療專業水平（袁曉航）［3］。還有學者分析指出它與傳統單純為老年群體提供生活照料不同，尤其注重健康與醫療服務，主要包括服務主體、服務客體、服務內容、服務方式和管理機制五個方面的內容（黃佳豪，孟昉）［4］。其三，根據老年人身體狀況實施不同的醫養護理服務。有學者認為它是偏重于為老齡群體長期、持續性地提供醫療性和生活性護理服務的新型養老模式。老年人不同時期身體健康狀況不同，對其實施“醫”和“養”的側重點也不應相同，共可分為三個有機結合的順序性階段。當他們身體狀況良好時，應主要為其提供生活性照料，以“養”為主，適當預防疾病即可；當身體狀況不佳時，及時就醫；當生病轉好后，側重于為其提供康復護理照料（張功震）［5］。這些主要圍繞醫療和養老的不同關系對醫養結合的內涵進行闡釋，為今后進一步理解和研究這一新型養老模式奠定了初步基礎。但對內涵界定上還需要進一步完善，如對“醫”含義的進一步細化，應指明“醫”是主要側重于“康”還是“護”，或者是兼顧老年人的護理和康復；對“養”內涵的進一步拓展，除日常生活照料之外，是否也應該將精神和心理方面的關愛和呵護提升到相應地位，隨環境變化給予必要支持。

對于醫養結合養老模式的分類也是近年來人們關注的內容，已有研究大多根據我國的實踐展開。有學者從機構分析出發，按照養老和醫療機構各自在醫養結合養老中的地位關系，把這種模式的發展路徑劃分為以下三類：一是在養老機構內配備必要的醫療功能和設施為老年群體就醫提供方便；二是以醫療機構為主，擴張養老功能，及時提供專業的醫療、康復護理服務；三是兩種機構自發結合或者通過政府支持方式促進二者結合。它們的共同特征是：這兩種機構的合作涉及多個方面；合作主體多元化；需要政府政策的引導和支持等（顧國愛）［6］。也有學者以區域個案為基礎進行類型劃分，按照養老和醫療資源配置的不同比例將城市醫養結合型養老分為五大類型：醫養一體型、養醫一體型、護養一體型、聯合運行型、支撐輻射型。醫養一體型的特色是醫療設施比較齊全、擁有專業的醫療隊伍、該類型機構的醫養比例為“七分醫三分養”；養醫一體型的特征是醫養資源配置平衡、醫養占比大致為“五分養五分醫”；護養一體型的特色是護養資源較均衡，尤其適用于非危急但需要大量護理服務的老年人，護養比例為“七分護三分養”；聯合運行型的特色是兩種機構之間發揮各自優勢、成本低，形成合作互助的關系，兩者分布大概為“四分醫六分養”；支撐輻射型則能更好滿足老年人居家養老的需求，為他們提供高品質的醫護服務，兩者比例大致為“三分醫七分養”（陳俊峰，王碩）［7］。

也有人從嵌入性理論的視角，把它分為醫養結合科層組織模式、醫養結合契約模式、醫養結合網絡模式這三種形式，并分析了它們各自的優缺點和推行條件。第一種模式是指一些具有區域影響力的醫療或養老機構根據自身資源狀況通過在機構內部設置養老或醫療科室，實現這兩種服務的內部化，為老年人提供醫療、康復、護理等服務；該模式適用于具有較為完備的醫療和養老資源的養老和醫療機構，以安徽省合肥市濱湖醫院為代表。第二種模式指的是醫療和養老機構通過市場契約或者簽訂合作共建協議的方式，優化和整合相互的資源與服務；它對那些規模經濟不明顯的中小型養老和醫療機構較為適用，以廈門思明醫院和愛欣老年公寓等的合作為典型代表。第三種模式是前兩種模式的聯合體，指某一區域內的養老和醫療機構根據自身在社會網絡中所處的位置和擁有的差異性資源，通過簽訂契約或者增設科室的形式結成分工合作的網絡聯盟，以實現資源的合理配置（劉清發，孫瑞玲）［8］。學者們大都按照在養老機構中設置醫療機構，或者在醫療機構中設置養老機構，或者兩種機構相聯合等不同的標準將醫養結合養老模式劃分為不同的類型，為我們后續的相關研究提供了可借鑒之處。但是上述類型主要針對的是機構之間的醫養結合，很少有學者把居家養老服務囊括在內。目前我國大部分老年群體仍然以居家養老為主，如何把“醫”和“養”融合到居家養老服務之中，形成相應的醫養結合養老模式類型需要進一步探索。

2 醫養結合養老服務面臨的困境

學界對醫養結合養老服務面臨的困境從不同的方面和角度進行了分析和研究，主要分析了以下幾個方面：

一是資金不足。有學者分析指出實現醫養結合養老模式需要穩定的養老服務資金來源，但其籌集并不容易：目前我國政府補貼主要針對“三無”以及享受低保的老年人群，沒有把服務覆蓋到全體老年人群體，現行的養老金數額少，不足以支付養老服務機構費用（王雯）［9］。也有人認為目前此模式建設資金缺口很大、分配不合理，主要用在公辦養老院，使得許多民辦養老機構因資金不足，服務水平難以跟進，進而造成床位空置率高、回報較慢甚至虧損運營，挫傷了民營機構的積極性（王玉芬）［10］。也有學者根據他人研究把醫養結合養老模式劃分為“養中設醫”型、“醫中設養”型以及“醫養合作”型，指出構建“養中設醫”型模式需要花費的成本要高于普通機構所需要的費用，但是目前該模式主要依靠政府資金資助，經濟來源渠道單一，維持機構運轉收費也較高，那些需要入住此種養老機構的老年人因付不起相關費用而被拒之門外，最終會導致養老機構因入不敷出，收支不平衡而效益不佳（吳侃，錢佳慧等）［11］。已有研究認識到醫養結合養老服務面臨著養老金數量不足、覆蓋面窄、民營機構成本高、經費來源單一等系列資金不足的問題，但是他們對資金短缺的結構、比例沒有作過系統的統計，缺乏說服力，且對如何籌集或者獲得這些養老資金等操作性問題分析較少。

二是從事養老服務的人才短缺。研究者普遍認為目前職業技能高、負責任的老年護理員和相關管理人員短缺，持證上崗的護理人員較少，并且流動率較高。護工職業聲望和待遇都相對較低，工作勞累。一線護理人員數量不足，結構也不合理，而且還缺少護理經驗（穆光宗）［12］。有學者用SWOT模型分析了三種醫養結合養老模式案例，指出專業醫護人員不足嚴重制約這種養老服務在實踐中的發展，從待遇低、社會認可度不高、工作壓力大等方面分析了從業人員短缺的原因（趙曉芳）［13］。也有人基于區域個案實踐為基礎進行分析，指出失能、半失能老年人需要大量專業護理人員為他們提供長期的護理服務，但是由于工資和社會地位低、勞動和收入不成正比等因素，致使養老護理員存在較大缺口。此外，還存在著相關服務人員專業知識薄弱，年齡偏大等問題。隨著養老床位的增加，需要更多的專業護理人員，總缺口在進一步加大，如果相關人員的數量和質量得不到很好解決，將會嚴重影響長期護理業的發展（李杰）［14］。但是對于養老服務責任大、壓力大、相關專業較少、缺少系統的養老人才培養和激勵機制（如合理的薪資激勵）等涉及人才方面的重要因素，學者們研究較少，對養老服務行業高層管理人才的缺乏也關注不足。

三是政策支持力不足，難以落到實處。研究者采用SWOT模型對我國三種主要的醫養結合養老案例實踐進行分析，指出制約這些模式的主要問題之一是政府多重管理，加大了政策監管落實的難度。政府鼓勵社會力量興辦養老服務，應該在建設用地提供、稅費等方面給予優惠，但是由于這些政策的落實和提供由多重部門負責，部門之間相互推諉致使許多政策在實際運行中并沒有得到很好落實，使得政策監管工作很難開展（劉穩，徐昕等）［15］。也有學者指出涉及減免收稅、人才建設以及優先使用土地建設等方面的政策，由于它們分別由不同部門執行，因這些部門之間的協調問題，致使政策碎片化嚴重，難以將相關規定落到實處（程亮）［16］。目前學界對政策的執行程序是否公正和公開、監督是否透明、處罰措施是否有力、反映問題渠道是否暢通等問題的研究較少。

四是管理部門交叉重疊，責任邊界模糊。有學者綜合各地實踐情況指出養老保障和醫療保障業務的主管部門和管理機構涉及民政、人力資源與社會保障、衛生和計劃生育委員會等多個部門，彼此之間職能交叉重疊，責任界定模糊，嚴重阻礙著醫養結合養老實踐的發展（孟穎穎）［17］。此外，這些部門之間還存在利益固化、各自為政的問題，造成了管理碎片化嚴重，部門之間權責不清、部門利益化等問題突出，使得這種模式很難有效運行（楊哲）［18］。也有些人認為我國養老服務目前呈現多頭管理狀態，醫養結合養老服務機構主要由民政和衛生部門管理，尚未明確界定兩者對醫養結合機構的審批和監督等管理權限，也沒有規定各自應承擔的責任，致使雙方權責歸屬不清。當有利益可取時，它們相互爭奪歸屬權，但需要承擔責時，兩者又相互推諉責任，導致醫養結合養老服務在發展中負重前行、效率低下（馬姍伊，李陽）［19］。

3 醫養結合養老服務的改進策略

關于如何更好地解決醫養結合養老模式遇到的難題，學者們持有不同的觀點。他們主要從制度、體制機制、資金、人才等方面提出相應的解決策略。

一是加強制度建設。學界主要圍繞加強長期護理保險和醫療保險制度等方面來展開。如以青島市為研究個案，對我國長期護理保險制度構建提出見解，強調應該圍繞保險定位、參保對象、資金籌集、財務機制、受益對象、待遇給付、配套措施等方面構建制度（鄧大松，郭婷）［20］。也有學者對發展醫養結合健康養老模式進行了探索，指出完善的政策與制度體系是實現該模式的重要條件之一。目前政府已經出臺了一系列文件，為其奠定了一定的制度基礎，但是相關制度體系仍需健全，還需要建立激勵、規范、監督等制度（耿愛生）［21］。有的學者認為我國尚未對護理服務進行戰略規劃，失能老人的長期照護問題缺乏保障，通過創新醫療保險制度，對失能老齡群體進行醫療救助，可以促進醫養結合模式的發展。創新醫療保險的具體措施包括：力爭讓60周歲以上的身體健康的老齡群體都能享受到基本醫療保障；政府全額補助60周歲以上經濟狀況低下的部分老年群體，使其能享受到基本醫療保險；把高齡中重度失能老人的護理費用納入醫保和醫療救助范疇（吳宏洛）［22］。也有些人基于我國各地醫養結合養老服務試點的現狀進行總結，對社會醫療保險介入醫養結合進行制度設計：其一，建立長期社會保險，重視長期護理保險相關法律法規的制定和完善，明確賠償范圍和標準等，同時注重長期護理保險配套制度建設；其二，資助“簽約醫生”制度，在醫生自由執業制度的支撐下，改變以往通過社區衛生服務機構間接簽約的方式，實現居民與醫生直接簽約；其三，轉變醫保償付結構，在健康導向下將償付范圍逐漸擴大到預防保健、健康教育、失能護理等方面（鮑捷，毛宗福）［23］。學者們基于健康養老的理念，主要是從長期護理保險和醫療保險這兩大層面來加強醫養結合制度建設的，少數研究關注到需要完善激勵制度、規范制度、監督制度等相關制度建設上，今后應該加強相關配套制度的研究。

二是理順體制機制。有學者認為創新醫養結合要打破當前的碎片化和部門化現象，進行跨部門協作。要建立以下幾種機制促進協作的實現，即統一的需求評估機制、精準的資源分配機制、服務質量監控機制和銜接與轉介機制（張曉杰）［24］。也有些人指出要解決此模式面臨的困境，需要建立與此相關的各級政策支持體系和激勵機制。同時，加強各職能部門之間的溝通，建立行政協調機制（睢黨臣，彭慶超）［25］。也有學者基于我國目前各地醫養結合養老模式的運營情況，認為“多龍治水”、職責不清晰嚴重阻礙了該模式的發展，因此，要打破部門之間條塊分割的局面，理順相關各部門之間的管理機制。首先，要打破體制、機制障礙，明確各主管部門在業務上的職責，避免權責交叉重復。其次，打破民政、衛計委等部門之間的壁壘，加強相互之間的協同配合，簡化相關資質的審批程序，提高審批效率。再者，各地方管理部門在推動醫養結合發展時，應結合區域特色，規劃整合資源，將其與區域發展有機融合（孟穎穎）［26］。也有些學者指明要堅持政府在其中的主導作用，同時發揮市場的資源調配、補充作用，建立多個部門之間的協同合作機制，減少相互之間的推諉現象，明確各方的責任（趙大仁，張瑞華等）［27］。學界對于建立和規范相關服務的準入和退出機制以及監督機制關注不足，有待加強這些方面的研究。

三是加大資金支持力度。有些學者介紹了美國PACE的發展狀況，指出它對我國社區醫養結合具有一定的啟示意義，如在資金方面要拓寬籌資渠道，首先要堅持政府的主導地位，加大其財政投入，將其資金更多地用于機構建立、基礎設施的維護以及相關人員的工資待遇等方面，并為其創造良好的投資環境。其次，充分發揮市場的作用，鼓勵社會資本投資社區醫養結合領域，給予他們一定的優惠政策。再者，鼓勵其他社會力量加大對其投入，主要包括社會公益慈善組織的投入、社區企業稅后利潤、社會眾籌資金（成秋嫻，馮澤永等）［28］。也有人基于城鎮化對城市中空巢老人帶來的影響，認為發展城市社區醫養結合養老模式可以較好地滿足他們的養老和醫療服務的需求，政府應該加大對其投入，促進多方主體的參與。在機構發展初期要加大對它的投入，引導、幫助其成長。同時，注重發揮民營資本的優勢，鼓勵和引導它們進入該領域，完善配套政策（嚴妮）［29］。有些學者根據對城鎮老人入住民營醫養結合機構的意愿調查，指出政府要加強對民營機構和有需求意愿的老年人的資金支持，政府應該向具有資質的此類型機構購買服務，讓更多有需求的老年人入住進來，推動機構發展。或者向需要得到這種護理的經濟困難老年人給予資金補貼，增加他們入住的機會（徐懷伏，張玉婷）［30］。已有研究對如何具體細化這些資金籌集以及投入資金的運行監督方面卻較少研究。

四是加大人才培養力度。研究者基于部分二級醫院開展醫養結合存在的照護人才數量不足、質量不高的問題，認為健全完善它們的人才招聘—培養—晉升體系，增加人才儲能。可以從兩個方面探索不同人才的吸引模式，其一，與高校開展訂單式培養，為養老機構輸送老年照護專業人才。其二，開展有關老年照護人才的培訓，定期對它們進行技能考核，進而提高他們的服務水平（李秀明，馮澤永等）［31］。也有些學者提出通過短期培訓來解決護理專業人才缺乏、服務質量不高的難題，在高職、高專、中專等職業教育體系中增設老年護理專業，借助護理人員、養老機構的資格準入制度來提高組織的服務質量（佘瑞芳，謝宇等）［32］。有學者以區域個案為基礎進行分析，指出建立職業化的專職醫護人才隊伍，提高社區專業醫護人員的基本醫療和康復護理服務能力，具體措施有三個方面：一是加大人才引進力度，建立專職的駐村家庭醫生隊伍，為社區居家老人提供方便、快捷的上門服務；二是改敬老院醫療保健服務巡診制為坐診制，切實保障老年人的醫療護理需求；三是加強對醫護人員的技能培訓，提高其醫療和護理水平（邵德興）［33］。已有研究對相關領域管理人才的培養重視不夠，對人才培訓的經費來源問題較少涉及。

4 醫養結合養老服務研究情況述評及未來研究方向

4.1 相關研究情況述評

我國醫養結合養老模式起步較晚，正處于探索階段，學者們結合各個地方的實踐情況進行探討和分析，從不同的學科視角給予分析，提煉了一些理論及運行模式。特別是在近幾年，對這方面的關注逐漸呈遞增趨勢，這為以后進一步深入研究該領域奠定了基礎。目前值得重視的問題主要有以下幾個方面：

第一，研究問題有待細化。從已有研究來看，所表述的問題大多比較籠統、抽象，停留在價值定性層面，遠離具體豐富的實踐，甚至與實際毫無聯系，不具有可操作性，難以滿足現實發展的需要。而且，大部分研究內容集中在對內涵、模式類型、發展困境以及對策等方面的研究，內容具有較高的重復性和相似性，缺乏多面相性分析，對問題的探討多局限在簡單的現象描述，缺乏必要的理論提煉和理念概括。事實上，中國龐大的老年人口及其需求，激發了豐富的養老實踐模式，它們根植于中國特有的社會文化和養老需求，具有較強的推廣價值，應該給與細化研究。

第二，理論研究不能緊密結合實踐探索。在2005年之前，學界沒有明確的關于醫養結合養老模式的研究主題。2005年，學者郭東等人引入“醫養融合，持續照顧”的理念，他們的研究被視為此種養老模式的開端。此后幾年我國一些城市對其進行了嘗試性探索，北京、青島、天津、上海等城市走在實踐的前列。但是從相關文獻上看，2005至2013年之間相關文獻總量才820篇，其中375篇是一些報紙對這些試點實踐的報道介紹，此期間的成果并沒有引起學界的重視，也未形成專門的研究主題，而且研究內容比較分散。隨著實踐的發展和老齡化程度的加深和政府的日益重視，2013年以后學界才開始比較關注此問題的研究。2005年至2013年之間，學者們對醫養結合養老服務實踐缺乏相應的理論總結和提煉。

第三，研究方法和視角有待拓展。目前對醫養結合養老服務的研究大多采用定性研究方法，較少運用定量研究方法進行分析，比較研究方法也較少涉及。從已有研究文獻來看，學界大多以案例研究法為主，基于我國部分城市的實踐探索進行分析，具有地域局限性，并且結合案例進行實證分析的較少。由于養老服務存在城市、城鄉之間的差別，不應將區域性經驗和結論簡單推而廣之，甚至無限拔高。同時，從研究視域上看，大多從管理學和老年醫學的視角進行研究，對其它相關學科（如社會學、老年學、心理學、人口學）的基礎理論關注較少，交叉研究有待加強。

4.2 未來研究的走向

綜合分析學界的研究情況，未來有關醫養結合養老模式的研究仍需拓展，主要應從以下幾個方面著手。

第一，加強相關理論的系統化研究，提高理論研究層次。對醫養結合養老服務的典型個案開展深入分析，認真總結其經驗，梳理其運行機制，剖析其中潛藏的內在理論，對具體模式在發展過程中產生的問題進行歸類探究，提升這方面的理論研究水平。從宏觀上對養老機構和養老服務的性質給予界定，養老機構在社會福利社會化政策的背景下兼具福利性和“準市場”性，社會養老服務可以分為福利性養老服務和非營利性養老服務以及市場養老服務。養老機構及其服務的性質不同，決定了在未來的醫養結合養老服務研究中應分別采取不同的方式，應細化它們的責任認定和歸屬。例如，福利性醫養結合養老機構應承擔“兜底”職能和最基本的保障責任，主要服務對象為“三無”和“五保戶”老人，尤其應優先接收其中的失能、半失能老人；非營利性和營利性醫養結合養老機構在政府的主導下，引入市場機制進行運營，主要為社會上有相關養老服務需求的能自理或者非自理的老年群體提供服務。對這兩種民營機構應采取不同的對待方式，前者公益性較強，政府應向它們提供各種補貼和優惠政策并將其落實到位；后者市場性較強，政府可以適當減少對它們的優惠支持，但行業管理和監督不能減弱。

第二，豐富相關研究方法，采用多元研究視角。在未來的研究中可適當增加定量研究和比較研究方法在該領域中的應用，采用定性研究和定量研究以及比較研究等多種方法。例如，對入住在養老機構的老年人進行調查，了解他們的醫療養老服務成本及構成；對城鄉老齡群體有關醫養結合養老服務需求情況進行定量分析，認識其中的差異；注重對不同區域、不同類型的醫養結合養老模式進行比較，分析其養老服務狀況差別成因，進而使研究結果更具有適用性。研究過程中需要有人口學、老年學、心理學以及經濟學等多個學科的綜合視角。

第三，拓展、深化現有的研究內容。首先，要進一步厘清社會化養老服務機制中各責任主體的職能，細化不同主體發揮作用的途徑和方式。例如，明確政府、市場、社會、家庭在該養老模式中分別扮演何種角色，發揮什么樣的職能，特別是政府如何扮演好政策的制定者、服務的購買者以及仲裁者的角色，應如何處理好與市場、家庭的關系，更好地支持和借助社會力量解決相關養老服務難題，需要理論界進一步探索和研究。其次，樹立醫養結合養老服務的質量意識，為老年人提供高質量的產品和服務。探討科學的養老服務質量評估標準，加強對其進行質量評估。最后，拓展養老服務范圍，在注重養老機構和醫療機構相結合的同時，不可忽視社區、家庭等非正式照顧，家庭的親情是任何機構都不能替代的。因此，如何把這種養老服務貫穿到社區和家庭養老，使之較好地結合，需要學界繼續深入地探討。

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責任編輯梅瑞祥

10.14180/j.cnki.1004-0544.2017.05.025

C913.6

A

1004-0544（2017）05-0138-06

張云（1980-），女，山東曹縣人，中央民族大學管理學院博士生；陳旭清（1969—），男，山西保德人，中央民族大學管理學院副院長、教授、博士生導師。