急性胰腺炎外科干預的時機及技術探討

李 非

(首都醫科大學宣武醫院 普外科， 北京 100053)

專家論壇

急性胰腺炎外科干預的時機及技術探討

李 非

(首都醫科大學宣武醫院 普外科， 北京 100053)

急性胰腺炎病情復雜多變，早期以非手術治療為主，但是早期針對急性胰腺炎的某些病因，需及時行外科干預，以控制其發病病因。而在急性胰腺炎發病中后期，針對局部并發癥，討論了外科治療的時機，對經皮穿刺置管引流和視頻輔助微創手術等技術的應用進行了探討。微創手術和傳統開腹手術孰優孰劣、如何合理選擇視頻輔助微創技術等方面目前還存有爭議，今后需進行更深入的研究。

胰腺炎； 外科手術； 治療

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常見急腹癥，大多數患者可自愈，但是仍有約20%的AP患者會合并胰腺壞死、胰周積液、假性囊腫等局部并發癥，或者出現1個或多個器官功能衰竭，病死率很高。近年來，隨著研究和認識的不斷深入，AP的診斷與治療趨于規范化。同時由于治療新技術、新理念的不斷涌現，使得AP的外科治療成為當前充滿爭議的熱點問題之一。

1 AP定義更新

2014年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組頒布了《急性胰腺炎診治指南(2014)》[1]，其在AP的病情評估標準、嚴重程度分級、局部并發癥定義等方面均進行了更新。此版指南將AP按不同嚴重程度分為輕癥、中重癥和重癥3個等級；病程分為早期(發病2周)、中期(發病2～4周)和后期(發病4周以后)；局部并發癥則更新為4種：急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis,WON)和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PP)。這些定義的更新及概念的明確構成了包括外科治療在內的AP規范化治療的基礎。

2 AP發病早期的外科治療

AP發病早期以全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和器官功能衰竭為主要表現，治療的重點是穩定內環境以及器官功能的支持和保護。因此這一階段的治療以非手術治療為主，這一觀點已成為國內外多個指南的共識[1-3]。但若在AP發病的早期出現特定的情況，仍然需要外科干預。

2.1 AP發病早期針對病因的外科治療 祛除病因是AP早期治療的重要內容。在諸多病因中，膽石癥是國內AP的主要病因。這類膽源性AP患者如果合并膽道梗阻和膽道感染，應盡快采取措施解除膽道梗阻，控制感染。解除膽道梗阻的手段主要包括經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和外科手術，其中ERCP是公認的首選治療方式[1-3]。但是當存在ERCP禁忌證或技術難以達到時，必須通過外科手術引流膽道。而對于未合并膽道梗阻和膽道感染，或者僅為一過性膽道梗阻的膽源性AP患者，則無需ERCP或外科處理。其他原因導致的AP，如甲狀旁腺腺瘤繼發甲狀旁腺機能亢進引起高鈣血癥導致AP發作時，一旦確診，應盡快手術切除甲狀旁腺腫瘤。只有在祛除高鈣血癥的根本原因的基礎上，AP才能夠得到緩解。

2.2 腹腔室隔綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的外科治療 AP常常合并腹腔內壓力升高。過高的腹壓會對心、肺、腎、腦等一系列重要器官產生不利影響，導致其出現功能障礙或衰竭。按照世界腹腔間隔室綜合征聯合會的定義[4]，當腹內壓升高超過20 mm Hg并導致器官功能衰竭即為ACS。只有有效的降低腹壓，才能避免ACS以及其帶來的一系列嚴重器官功能衰竭的后果。目前通過積極地非手術治療，如胃腸減壓、促進胃腸功能恢復、穿刺引流腹腔積液、適當使用肌松劑、連續腎臟替代治療等，可以較為有效的降低腹腔內壓力，避免或緩解ACS。但是當非手術治療無效，腹腔內壓力持續升高并且因此導致的器官功能衰竭難以糾正時，手術開腹減壓是降低腹腔內壓力最有效的手段。但是開腹減壓后，腹部切口不能馬上縫合關閉，需要暫時保持開放，用特殊材料(如3L輸液袋、疝補片等)暫時關閉腹腔，待腹腔內壓力明顯降低，器官功能衰竭恢復后才能分次或一次性縫合關閉腹部切口。需要注意的是，開腹減壓雖然可以有效治療ACS，但是容易出現腹腔內出血、消化道瘺等嚴重并發癥，因此需要謹慎實施。

3 AP發病中后期局部并發癥的外科治療

AP局部并發癥的定義一方面根據AP發病的時間，另一方面根據是否混有胰腺、胰周壞死[1]。如果局部并發癥以胰周液體積聚為主，在發病4周之內稱為APFC，發病4周之后稱為PP。如果局部并發癥既有積液且混有壞死組織，在發病4周之內稱為ANC，發病4周之后稱為WON。

3.1 AP局部并發癥的手術指征 無論哪一種局部并發癥，如果出現繼發感染，均是明確的外科手術指征[1]。對于未發生感染的局部并發癥，如果沒有明顯的臨床癥狀，可以動態觀察。但是如果出現壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻，或者積液壞死范圍進行性增大，則需要及時外科干預。除上述情況之外，AP的各種局部并發癥均可先采取非手術治療，動態觀察變化。

3.2 胰腺和(或)胰周感染性壞死外科治療 ANC和WON繼發感染通稱為胰腺和(或)胰周感染性壞死，或被稱為胰腺和(或)胰周壞死繼發感染，一旦發生，會導致患者全身狀況的進一步惡化，引起新發的器官功能衰竭或加重已存在的器官功能衰竭，這是AP后期主要的致死原因。胰腺和(或)胰周感染性壞死是外科手術的明確指征，傳統的手術方式包括開腹清除胰腺壞死組織，置管引流，術后腹腔灌洗以及有計劃的再次手術。但是現有文獻[5]報道，傳統的開腹手術治療胰腺壞死繼發感染病死率高達11.4%～39.1%。近年來，為了彌補開腹胰腺壞死組織清除手術創傷大、并發癥發生率高的不足，越來越多的微創手術技術應用于WON繼發感染的治療。目前，常用的微創手術技術包括經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)和視頻輔助微創手術。

PCD替代開腹手術治療胰腺感染性壞死的報道最早見于1998年[6]，穿刺可以在超聲或CT引導下實施，腹膜后入路是首選的穿刺路徑，其次可以選擇經腹腔的穿刺入路。2011年發表的Meta分析[7]顯示，PCD治療胰腺感染性壞死的成功率高達55.7%，但其中存在發表偏倚。一項隨機對照試驗研究[8]顯示PCD可以使35%的患者免于進一步手術處理。PCD的成功率主要與胰腺壞死的比例和積液壞死區域的不均質程度有關[9]。PCD的優點包括：簡便易行，可以有效緩解局部感染引起的膿毒血癥，有可能避免進一步的手術。此外PCD的另一作用是當ANC繼發感染時，由于病程尚短，積液壞死均未局限，其與正常組織之間亦無明確界限，因此手術范圍難以確定，PCD治療可以有效控制和緩解感染，推遲進一步手術的時間，符合胰腺壞死清除的“延遲”原則。PCD的不足之處是需要有安全的穿刺入路，置管后可能因壞死組織堵塞造成引流不暢而需要進一步處理。

視頻輔助微創胰腺壞死清除手術是通過穿刺擴張或小切口切開建立直達感染壞死膿腔的工作通道，然后在視頻輔助工具輔助下清除胰腺壞死組織。常用的視頻輔助工具包括腹腔鏡[10-11]、腎鏡[12-13]和各種軟鏡[14-16](胃鏡、膽道鏡等)。各種視頻輔助工具在工作通道的建立方式、設備的要求、視頻輔助器械視野大小及清晰程度等方面存在差異，不同視頻輔助工具下清除胰腺壞死組織所用的器械也各不相同。由于現有報道多為回顧性研究，并且視頻輔助微創手術的成功率與術者的經驗和技術熟練程度密切相關，因此各種視頻輔助技術之間相比較目前尚難言孰優孰劣。總體而言，雖然視頻輔助微創技術的應用在降低患者病死率方面尚缺乏高級別的循證醫學證據，但是其確實可以減少術后出現新的器官功能衰竭的比例以及其他術后并發癥的發生率[8,13]。因此在治療胰腺感染性壞死時，國外指南[2]將微創技術推薦為首選。

3.3 PP的外科治療 PP是AP發病4周后的另一局部并發癥，是有完整的非上皮性包膜包裹的液體積聚。文獻[1]報道，大約50%的PP可以自行吸收，無需處理，因此無癥狀的PP無需特殊處理，動態觀察即可。如果PP進行性增大或者出現壓迫癥狀則是明確的外科手術指征。目前PP的外科處理方式有3種：(1)外引流術；(2)內引流術；(3)切除手術。手術方式的選擇主要取決于PP的大小、位置、是否與胰管相通。

外引流術是通過手術或穿刺置管將PP內的液體引出體外，僅適用于未與胰管相通的PP。但是由于影像學檢查對于PP與胰管是否相通難以準確判斷，因此置管后胰瘺發生率較高，因此此方法已基本廢棄。

內引流術式處理PP的方法是開腹或腹腔鏡下將PP囊壁與胃后壁或十二指腸直接吻合，或與空腸行Roux-Y吻合，使囊液排入消化道，囊腫壁黏連愈合。即使PP與胰管相通，最終也只是形成內瘺，不會引起臨床癥狀。內引流術治療PP安全有效，圍手術期病死率<5%，術后復發率為5%～10%，是治療PP的經典手術方式。目前，隨著內鏡技術的發展，緊鄰胃后壁或十二指腸的PP也可以在超聲內鏡引導下經胃后壁或十二指腸壁穿刺，然后放置支架管將囊液引流入消化道，達到與內引流手術類似的效果。內鏡下手術的優點是創傷很小，不足之處主要是囊腫必須緊鄰胃后壁或十二指腸壁，而且出血是較難處理的并發癥，并且如果引流不通暢的話也可能會導致PP繼發感染。

切除手術僅可應用于位于胰體尾部的PP，即切除包括PP在內的胰體尾部。由于內引流術簡便有效，故此術式也極少使用。

PP一旦繼發感染則需要行外引流術，處理原則與感染性壞死相同。

4 AP其他并發癥的外科治療

AP的其他并發癥包括胰瘺、腹腔內大出血、消化道瘺等。胰瘺多由胰腺炎癥、壞死導致胰管破裂引起，常常由引流手術后引流液淀粉酶明顯升高而確診。治療以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，長期不愈的胰瘺需要內鏡或外科手術治療。腹腔內大出血往往繼發于胰腺感染性壞死之后，是病死率很高的嚴重并發癥，首選的診治手段為血管造影，如能夠明確出血動脈則行栓塞術，未明確出血部位的應予以積極地手術止血。消化道瘺治療與腸瘺處理原則相同。

5 小結

AP病情復雜多變，許多問題需多學科協作共同處理。目前隨著對AP認識的不斷深入，外科治療的時機、原則和適應證等問題國內外指南已基本達成共識。但是在外科處理的技術方面，特別是胰腺和(或)胰周感染性壞死的處理方式、微創手術與傳統開腹手術孰優孰劣、如何合理選擇視頻輔助微創技術等方面還存在爭議，尚需深入的研究探討。

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引證本文：LI F. Timing and techniques of surgical intervention for acute pancreatitis: consensus and controversy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 32-35. (in Chinese) 李非. 急性胰腺炎外科干預的時機及技術探討[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 32-35.

(本文編輯：葛 俊)

·國外期刊精品文章簡介·

Timing and techniques of surgical intervention for acute pancreatitis: consensus and controversy

LIFei.

(DepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Acute pancreatitis has uncertain and complicated conditions, and non-surgical treatment is mainly used during the early stage. However, as for the causes of acute pancreatitis in early stage, timely surgical intervention should be given to control some causes. This article also elaborates on the application of percutaneous drainage and video-assisted minimally invasive surgery. It is pointed out that there are still controversies over the advantages and disadvantages of minimally invasive surgery and conventional laparotomy and how to select video-assisted minimally invasive surgery, and that in depth studies are still needed in future.

pancreatitis； surgical procedures， operative； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.006

2016-11-01；

2016-11-10。

李非(1961-)，男，主任醫師，教授，主要從事胃腸、胰腺方面的外科研究。

R657.51

A

1001-5256(2017)01-0032-04