1例ECMO聯合CRRT救治重度氫氟酸中毒患者的護理

許海蓉

（南京醫科大學附屬蘇州市立醫院北區，江蘇 蘇州 215008）

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1例ECMO聯合CRRT救治重度氫氟酸中毒患者的護理

許海蓉

（南京醫科大學附屬蘇州市立醫院北區，江蘇 蘇州 215008）

目的 提高人們對連續性腎臟替代療法（CRRT）聯合體外膜肺氧合（ECMO）救治重度氫氟酸中毒的認識。方法 對患者先進行呼吸機機械通氣，再行ECMO9天聯合CRRT19天治療。在CRRT過程中要注意超濾量的控制、抗凝劑的劑量、濾器及管路堵塞等問題。結果 結合多臟器功能支持及創面的治療，患者治療40天后病情穩定，轉燒傷科行擴創+植皮治療。99天后患者痊愈出院。結論 在多器官功能支持及創面的治療基礎上，依據病情及早進行CRRT聯合ECMO治療，可改善重度氫氟酸中毒的預后。

體外膜肺氧合；連續性腎臟替代療法；氫氟酸中毒

氫氟酸是一種具有強腐蝕性、強毒性的無機酸，即使是小面積的氫氟酸燒傷，也可引起嚴重皮膚及深部組織損害、低血鈣及全身中毒癥狀，若吸入其氣體可造成呼吸道嚴重損傷，導致氟中毒而死亡[1]。體外膜式氧合（ECMO）作為一種體外生命支持方式，在顯著改善患者氧合及通氣的同時，可使肺得以“休息”，為原發病的治療和肺的修復贏得足夠的時間，已成為嚴重呼吸衰竭有效的終極治療手段[2]。此外，ECMO的應用有助于降低呼吸機的支持力度，減少呼吸機相關肺損傷。連續性腎臟替代療法（CRRT）通過彌散、對流和吸附等方式清除機體代謝產物、毒素、藥物，對內環境穩態具有重要作用[3]。我院聯合應用ECMO及CRRT成功救治1例重度氫氟酸中毒患者，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，24歲，2014-12-09因工作時不慎滑入酸洗液（硝酸50%、氫氟酸100g/L）水池中，吞、嗆酸洗液，頭面頸軀干會陰臀四肢被化學灼傷，用清水沖洗20分鐘后送我院急診。診斷：①全身多處化學灼傷60%（深Ⅱ°47%，Ⅲ°13%）合并燒傷休克。②吸入性損傷（重度）。③氫氟酸化學中毒。入院后予創面清創，緊急氣管切開、呼吸機輔助通氣，液體復蘇抗休克，轉入ICU。患者鈣離子濃度0.192 mmol/L，處于昏迷狀態，痛覺遲鈍。入ICU后給予葡酸鈣眼部、口腔及胃管內沖洗，葡酸鈣氣道霧化，及持續靜脈泵入，在PICCO監測下行CRRT治療清除小分子（氟）和中分子（肌球蛋白）物質[4]。同時進行抗感染，加強氣道管理，保護重要臟器功能，防治消化道應激性潰瘍及其他并發癥等對癥、支持治療。患者當日出現10次室顫，心跳停搏，予以電除顫及胸外按壓等搶救后患者心跳恢復穩定。次日患者氧合指數進行性下降，診斷為ARDS，予行ECMO建立體外循環，9日后患者心肺功能穩定，撤除ECMO并予血管修補術。19日后尿液中氟離子濃度0.58mmol/L[5]，予停止CRRT。35日后血鈣濃度2.76 mmol/L，停止靜脈補鈣。患者創面繼續每日1%磺胺嘧啶銀霜換藥，局部清創等對癥處理，傷后第41天，患者病情逐步穩定，轉燒傷科后經2次擴創+植皮術治療，創面愈合。入院后第61天脫機成功，第99天病情好轉出院。

2 護 理

2.1 循環系統的監測

本病例曾多次心跳停搏，故行V-A（股V-股A）ECMO體外膜肺氧合支持治療[6]。初始流速為2.7 L/min，離心泵轉速3000，氣流量2.5 L/min，水箱溫度36.5°，病情穩定后，逐漸減低流速。離心泵運轉期間，保持血流速度穩定，每小時在體外膜氧合出入量記錄單上準確記錄流速，離心泵轉速，氣流量，同時監測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，尿量及血流動力學（心輸出量、有創動脈血壓、中心靜脈壓等）。動脈氧分壓達90 mmHg，MBP維持在60～80 mmHg，中心靜脈壓維持在5～12 cmH20，尿量＞1 ml/kg·h，既保證重要臟器血流灌注，又減少心臟的負荷。以免灌注量不足時，血液流速相應減慢而發生膜肺堵塞。本例患者使用ECMO治療9天后成功撤機。

2.2 呼吸系統的監測及護理

體外膜氧合機械通氣的主要目標是“肺休息”，主張實行保護性肺通氣策略[2]。本病例使用A/C呼吸模式[7]，氧濃度50%，潮氣量360 ml，峰壓≤30 cmH2O，呼氣末正壓最10～20 cmH2O，呼吸頻率10次/min，PaO維持在200～300 mmHg，PaC02維持在35～50 mmHg。使用呼吸機期間，密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度、氣道峰壓、平臺壓、血氣分析的結果及時調整呼吸機參數。做好呼吸管道的護理，加強濕化，保持氣道通暢。準確記錄痰液的性狀、量、色的變化，防止痰液過于黏稠阻塞氣道。床頭抬高30～45°，每班監測氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O，以控制和減少呼吸機相關肺炎的發生。

2.3 ECMO及CRRT管路的管理

（1）管路連接：將血液從ECMO管路近離心泵側，經CRRT管路動脈端進入CRRT導管及濾器，后經CRRT管路靜脈端進入ECMO管路近氧合器側，最后進入體內。

（2）氧合器及管道的護理：ECMO轉流期間，要監測氧合器前后壓力，壓力差＞30 mmHg時，檢查氧合器是否有血凝塊，各管道及氧合器內有無血栓、氣泡、血漿滲漏等情況的發生，必要時更換氧合器。ECMO的管道長且粗，置入長度達50 cm，務必妥善固定。為避免管道滑脫，給予患者咪達唑侖+瑞芬太尼持續鎮靜，Ramsay評分4～5分。在為患者變換體位時，由專人負責看護管路是否固定妥當，同時對患者使用保護性約束；每班重點交接置管部位有無滲血、滲液；固定是否牢靠及置入刻度；保持各管道接頭、氧氣管、電源接頭連接緊密，無扭曲脫落，確保ECMO機器的正常運轉。在ECMO導管上采集血標本，要嚴格無菌操作，避免空氣栓塞的發生。

2.4 CRRT的護理

（1）持續評估：在CRRT開始前，對患者進行完整的護理評估：目前的診斷和治療方案、實驗室檢查、中心靜脈壓、血管活性藥物的劑量、液體出入量等。CRRT開始后繼續監測，評估患者對透析的耐受程度以及中心靜脈壓、動脈血氣、生化指標的變化。本科室設有CRRT 出入量記錄單，每小時記錄結算液體出入量及超濾量以到液體進出平衡，避免超濾過快而致低血壓。

（2）引血速度：CRRT引血時血流速度宜慢，控制在50～80 ml/min，待生命體征穩定后再將血流速調至100～150 ml/min的正常水平，以防止低血壓發生[8]。

（3）動態觀察：在運行過程中，密切監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量、廢液量及各動力泵運轉情況；動脈、靜脈的空氣壺內有無凝血塊；管路及濾器的顏色是否變暗、分層，及時發現凝血、漏血、吸出不暢等情況，第一時間排除報警故障。

（4）保持內環境平衡：避免CRRT管路輸注輸血、脂肪乳、高滲糖等液體。CRRT過程中會影響抗生素在體內的代謝及治療的效果，應盡量避開透析治療的時間，血管活性藥物根據病情隨時調整。監測血電解質，保證內環境平衡。本例是氫氟酸中毒，入院時血清離子鈣0.192 mmol/L，后經靜脈持續補鈣[9]，至傷后35天血鈣濃度正常而停止補鈣。期間要注意低鈣內環境下可致細胞內的鉀離子釋放，從而使血鉀升高。本例未出現高血鉀現象。

2.5 凝血功能監測及抗凝劑的使用

本例采用CVVHDF模式，預充后以前稀釋量進行，患者全身肝素化。肝素首劑劑100 U/kg，后用量5～26 u/kg/h，每2小時監測活化凝血時間（ACT），及時調整肝素用量，保持ACT在160～200 S。每天常規檢測出凝血時間、血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積。

2.6 并發癥的預防及護理

（1）出血：出血是ECMO轉流患者最常見的并發癥，轉流期間需定時觀察瞳孔的變化，保持絕對的鎮靜鎮痛，觀察和防止顱內出血。本例予每日輸注成分血，以保證血色素大于100 g/L，血小板＞100×109/L。嚴密觀察置管處及皮膚黏膜、大小便、引流液等有無出血，選用有創動脈穿刺留置管口，減少不必要的穿刺。在撤離ECMO時，采取在明視下吻合血管，減少拔管后的出血和滲血。

（2）缺血與栓塞：肢體缺血壞死與ECMO插管有較為明確的關系[10]。有文獻報道[11]，應用股動脈插管安置ECMO導致下肢缺血的發生率高達20%。本例ECMO導管置入股V與股A，因此要求下肢制動，防止導管脫出。故要注意下肢血運情況：有無下肢僵硬、蒼白、腫脹；并檢測足溫及足背動脈搏動。

（3）感染：①患者大面積燒傷，免疫系統低下，留置導管護理及CRRT過程中的無菌操作是預防感染的重要環節。動靜脈及留置導管的穿刺部位每日碘伏消毒，更換敷料，并觀察穿刺處的情況。CRRT過程中的取血都要嚴格消毒，減少感染。②密切觀察患者的體溫，加強基礎護理，口腔護理q6h，每日創面以1%磺胺嘧啶銀霜換藥，遠紅外線照射保持創面干潔。③早期進行痰、血、創面、尿培養并做藥敏試驗，及早發現感染跡象。本例傷后第12天創面培養：銅綠假單胞菌+溶血葡萄球菌，使用亞胺培南聯合依替米星抗感染后18天患者背部、臀大部分創面已愈合，雙下肢后側、會陰創面正在溶痂中，滲液不多，無綠染，擬擇期手術治療下肢創面問題。

2.7 心理護理

病人年輕，起病急，病情危重，入院時家屬焦慮恐懼。我們及時與家屬溝通治療方案、病人病情，講述成功案例增加家屬的信心。病人意識恢復后，及時與病人溝通，了解患者的心理變化及其需要，采取有效的護理措施。每項治療操作前均告知并向患者介紹藥物的作用，治療與檢查的目的，與患者進行溝通，取得患者信任[12]。氫氟酸燒傷后創面疼痛、頻繁換藥也令患者產生焦慮和恐懼，我們在換藥前給予心理疏導，同時使用鎮痛藥物減輕患者的疼痛感，緩解了患者的焦慮和恐懼，出院時病人及家屬對我們表示非常感激。

2.8 營養支持

早期營養支持能為機體提供燒傷修復所需要的熱量和各種營養物質，有利于燒傷患者器官功能恢復，增強免疫力，預防和控制感染[13]但患者有胃腸道的酸誤入，故胃腸減壓與靜脈腸外營養并行。此期間應觀察是否存在消化道出血，每班記錄胃液的顏色和量。ECMO運行期間，靜脈營養過程中避免使用脂肪乳劑及脂樂維他，并監測血糖的變化。傷后第7天回抽胃管，無液體引出即開始腸內營養，自鼻胃管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml（20 ml/h），床頭床頭抬高30°，以防止腸內營養液反流、誤吸。次日起給予百普力250 ml經胃管鼻飼，患者腸內營養過程中時有腹脹不適，我們堅持由低濃度向高濃度，由少量向多量過渡。傷后27天患者完全腸內營養支持。

3 小 結

氫氟酸燒傷是常見的化學燒傷，小面積燒傷即可因氟中毒死亡[14]。該患者此次達60%，且有吸入性損傷，口腔消化道損傷，極其危重，死亡率極高。ECMO及早聯合CRRT治療，為重度氫氟酸中毒患者的救治提供了新的機遇，但其技術專業性強、并發癥較多，臨床護理難度大。需要ICU護理人員不斷更新知識，掌握新技術所需要關注的護理要點[15]，預防感染與其他并發癥的發生，保證治療的有效性。

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ISSN.2095-8242.2017.056.11045.03

本文編輯：吳 衛