婦科腔鏡手術(shù)的疼痛管理

牛俊芳，郭向前，韓元福

(1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫(yī)院，山西 長治 046000）

婦科腔鏡手術(shù)的疼痛管理

牛俊芳1，郭向前2，韓元福2

(1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫(yī)院，山西 長治 046000）

相比傳統(tǒng)的單一鎮(zhèn)痛方式，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可以通過不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同作用，或者不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合，針對患者的疼痛強(qiáng)度及類型采用更個性化的鎮(zhèn)痛模式，提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

婦科腹腔鏡；多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯

腹腔鏡手術(shù)采用氣腹的方式為術(shù)者提供較開闊的術(shù)眼，與開放手術(shù)相比，腹壁的創(chuàng)口大大減少，但是手術(shù)產(chǎn)生的內(nèi)臟疼痛及炎性疼痛等并不亞于開腹手術(shù)。國內(nèi)外資料[1]顯示關(guān)于腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛并沒有引起較高的重視，多數(shù)在術(shù)后甚至不使用任何鎮(zhèn)痛方式，急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛發(fā)生率高。加之婦科手術(shù)人群多為處于近絕經(jīng)期或已絕經(jīng)狀態(tài)的中老年女性，多存在長期慢性貧血、內(nèi)分泌紊亂、精神心理等因素，如不進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛管理，會加重患者痛覺過敏的產(chǎn)生。現(xiàn)就目前臨床應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式及理念綜述如下。

1 婦科腔鏡術(shù)后疼痛特點(diǎn)

腹腔鏡手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，比開放手術(shù)對身體造成更少的創(chuàng)傷，減小疤痕，降低痛苦。腹腔鏡術(shù)后疼痛強(qiáng)度一般在術(shù)后4～12小時最大，第一個24小時后，疼痛降至最低，接下來的2～6天維持在中度水平，然而許多病人在術(shù)后一周會維持一個較大的疼痛強(qiáng)度。研究表明腹腔鏡與開腹術(shù)后持續(xù)疼痛的風(fēng)險、患者滿意度、健康及生活質(zhì)量幾乎相差不大。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后存在顯著的疼痛，但提供患者鎮(zhèn)痛的人數(shù)低于開放手術(shù)，72%的患者和腹腔鏡手術(shù)術(shù)后沒有收到任何阿片類止痛藥有關(guān)。腹腔鏡雖減小腹壁創(chuàng)口的大小，但內(nèi)臟疼痛并不亞于開腹手術(shù)，深部組織損傷的大小與程度影響鎮(zhèn)痛藥用量。

2 靜脈全身用藥

2.1 非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎鎮(zhèn)痛藥，選擇性COX-2抑制劑的發(fā)展減少了COX-1相關(guān)的不良事件，如胃腸道出血，但極大地增加了心血管事件的風(fēng)險，眾多研究發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥的消費(fèi)量與急性冠脈綜合征的危險性存在密切相關(guān)性。Blanton 等[2]近期發(fā)表的關(guān)于微創(chuàng)子宮全切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評價顯示，靜注對乙酰氨基酚、抗驚厥藥和地塞米松可顯著降低阿片藥物的用量。

2.2 阿片類鎮(zhèn)痛藥

盡管阿片類鎮(zhèn)痛藥存在較多的副作用，但仍然是現(xiàn)代外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的基石。阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要缺點(diǎn)是狹窄的治療窗口，超過一定劑量范圍便可以產(chǎn)生惡心、嘔吐、嗜睡、甚至中等劑量便可以產(chǎn)生呼吸抑制。Choi[3]的研究證明，當(dāng)嗎啡與芬太尼的效價比為100∶1時，羥考酮可以產(chǎn)生類似芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，甚至更好，是一種很好的替代芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的藥物。

2.3 糖皮質(zhì)激素

術(shù)后惡心嘔吐是麻醉和手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，女性、腹腔鏡手術(shù)類型和阿片類鎮(zhèn)痛藥是重要的危險因素，婦科腹腔鏡手術(shù)有相當(dāng)高的發(fā)病率，在術(shù)后24小時內(nèi)幾乎達(dá)到70%。眾多研究發(fā)現(xiàn)單劑量靜脈注射地塞米松作為靜脈PCA的佐劑，可有效減輕婦科手術(shù)術(shù)后24小時內(nèi)的疼痛及炎癥反應(yīng)。

2.4 α2腎上腺素能受體激動劑

通過抑制去甲腎上腺素釋放，阻滯交感神經(jīng)，而具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。最近的文獻(xiàn)報道中最受關(guān)注的是可樂定和右美托咪定。Ren等[4]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，0.02 ug·kg-1·min-1的舒芬太尼聯(lián)合0.05 ug·kg-1·min-1右美托咪定較單獨(dú)使用0.02ug·kg-1·min-1舒芬太尼或者0.02ug·kg-1·min-1舒芬太尼聯(lián)合0.02 ug·kg-1·min-1的右美托咪定有更好的鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度，同時也可以減少PCA的用量。

2.5 NMDA受體激動劑

氯胺酮是一種與NMDA受體相關(guān)的非競爭性離子通道拮抗劑，阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏主要與激活NMDA受體有關(guān)。在2015年對39個使用靜脈輸注或單次、小劑量氯胺酮用于術(shù)后疼痛控制的臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果表明小劑量靜脈輸注氯胺酮（輸注率＜1.2 mg·kg-1·h-1）可使阿片藥消耗量減少40%，同時也降低疼痛評分。Gorlin等[5]在2016年報道發(fā)現(xiàn)氯胺酮在較小的劑量（0.3 mg·kg-1或更小）便可以對中樞痛覺過敏產(chǎn)生抑制作用。表明小劑量氯胺酮是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥且較低的心理致幻等副作用。

2.6 局麻藥靜注

許多研究發(fā)現(xiàn)靜注利多卡因不僅可減少阿片類藥物的用量，且可以安全有效地控制早期疼痛，有效預(yù)防慢性神經(jīng)性疼痛的發(fā)生。對于腹部手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的多因素分析顯示，靜脈注射利多卡因作為全身麻醉的輔助劑是有益的。但Weibel等[6]的系統(tǒng)評價表明靜注利多卡因與安慰劑相比，疼痛評分產(chǎn)生影響的證據(jù)是有限的，尤其是在術(shù)后早期階段。到目前為止，尚缺乏關(guān)于不良反應(yīng)發(fā)生率、最佳劑量、給藥時機(jī)、與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相比較的系統(tǒng)研究。

2.7 維生素C

最初在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)維生素C可增強(qiáng)加巴噴丁的鎮(zhèn)痛效果，緩解大鼠神經(jīng)病理性疼痛。然而，Pinkerton等[7]在近期的研究中，評估維生素C作為阿片受體激動劑與阿片類藥物聯(lián)合用于慢性癌性疼痛，未能證明任何臨床顯著受益，且不提供支持著手更大的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來確定療效。

2.8 加巴噴丁類

加巴噴丁是一種抗癲癇藥物，可用于治療急性疼痛和慢性神經(jīng)病理性疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)600 mg加巴噴丁與0.5 mg阿普唑侖相比，沒有顯著的術(shù)前抗焦慮效果，且加巴噴丁與阿普唑侖，與安慰劑相比，沒有顯示任何的阿片受體激動作用，對術(shù)后鎮(zhèn)痛沒有明顯的影響。

3 局部浸潤麻醉及腹腔內(nèi)注射局麻藥

Selcuk等[8]研究發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡術(shù)后，在戳卡孔洞周圍局部浸潤利多卡因可以明顯緩解術(shù)后早期疼痛。且有學(xué)者對比持續(xù)傷口周圍浸潤局麻藥、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與患者靜脈自控鎮(zhèn)痛對于脊柱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，結(jié)果證明持續(xù)傷口周圍浸潤局麻藥是一種有效的術(shù)后疼痛控制技術(shù)，并優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，血液動力學(xué)穩(wěn)定和最小的副作用。

4 硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）與靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）

為實(shí)現(xiàn)術(shù)后硬膜外有效控制疼痛，可單獨(dú)使用局麻藥或與阿片類藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合其他類型鎮(zhèn)痛藥擁有更快的起效速度，更穩(wěn)定的血流動力學(xué)效果，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長久。但硬膜外鎮(zhèn)痛不能阻止通過膈神經(jīng)上傳的疼痛刺激信號，所以對于腹腔鏡氣腹引起的肩頸痛沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用。加之患者術(shù)后鎮(zhèn)痛多于病房中進(jìn)行，缺乏嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員的護(hù)理，硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，目前使用受限。

5 腹橫肌平面神經(jīng)阻滯（TAP）

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而減輕皮區(qū)腹部切口疼痛。研究顯示TAP可為T10至L1水平提供顯著地鎮(zhèn)痛效果，及其適用于下腹部及婦科手術(shù)患者。多數(shù)單一注入利多卡因或羅哌卡因鎮(zhèn)痛，也有眾多報道加入一些輔助藥延長阻滯時間。段立新[9]研究表明超聲引導(dǎo)下TAP能夠?yàn)閶D科腔鏡術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，降低阿片藥物的用量。

6 肺復(fù)張手法

腹腔鏡手術(shù)后疼痛可能與腹腔內(nèi)殘余氣體有關(guān)。實(shí)施肺復(fù)張可將腔鏡手術(shù)后疼痛減半，其效果可持續(xù)至術(shù)后48 h，術(shù)后惡心嘔吐也減少。劉慧麗等[10]研究表明術(shù)后肺復(fù)張策略作為婦科腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛手段之一，使患者術(shù)后動靜態(tài)疼痛評分降低，但尚缺乏大量的循證學(xué)依據(jù)。

7 心理治療

患者對于術(shù)后疼痛問題過度關(guān)心與憂慮，對術(shù)后鎮(zhèn)痛期待值過高，加之社會家庭經(jīng)濟(jì)壓力等因素，均會帶來不同程度的精神心理問題。術(shù)前良好的精神心理評估、對患者進(jìn)行教育有助于圍術(shù)期疼痛控制的評估。良好的心理干預(yù)能夠有效改善患者心理狀態(tài)，減輕患者術(shù)后疼痛程度。

8 多模式鎮(zhèn)痛方式及理念

多模式鎮(zhèn)痛不僅可以通過不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物或與佐劑聯(lián)合用于患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，臨床中還可以通過區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、傷口局部浸潤、腹腔內(nèi)噴灑局麻藥等方式從外周阻斷痛覺信號向中樞的傳遞，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量。成功的術(shù)后疼痛管理需要麻醉師、護(hù)理人員、外科醫(yī)生及患者的共同努力與相互配合。現(xiàn)在許多機(jī)構(gòu)成立急性疼痛服務(wù)組織（APS），APS的啟動可以有效緩解患者的疼痛，降低副作用的發(fā)生，給患者帶來更大的益處。

[1] Narinder Rawa.Current issues in postoperative pain management[J].Eur J Anaesthesiol2015;32:1-12.

[2] Emily Blanton,Georgine Lamvu,Insiyyah Patanwala,et al.Nonopioid pain management in benign minimally invasive hysterectomy:A systematic review[D].Florida Hospital,2017.

[3] Byung Moon Choi.A new therapeutic option for postoperative pain management with oxycodone HCI injection[J].Korean J Anesthesiol,2016,69(3):211-218.

[4] Ren C,Chi M,Zhang Y,et al.Dexmedetomidine in postoperative analgesia in patients undergoing hysterectomy: a constant-prospect ive,randomized,controlled trial[J].Medicine,2015,94(32):1348.

[5] Gorlin AW,Rosenfeld DM,Ramakrishna H.Intravenous subanesthetic ketamine for perioperative analgesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2016,32(2):160-7.

[6] S.Weibel,J.Jokinen,N.L.Pace,et al.Efficacy and safety of intravenous lidocaine for postoperative analgesia and recovery after surgery:a systematic review with trial sequential analysis[J].British Journal of Anaesthesia,2016,116(6):770-83.

[7] E Pinkerton,P Good,K Gibbons,et al.An open-label pilot study of oral vitamin C as an opioid-sparing agent in patients with chronic pain secondary to cancer [J].Support Care Cancer,2017,25:341-343.

[8] Selcuk Selcuk,Murat Api,Mesut Polat,et al.Effectiveness of local anesthetic on postoperative pain in different levels of laparoscopic gynecological surgery[J].Arch Gynecol Obstet,2016,293:1279-1285.

[9] 段立新.單純超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯技術(shù)用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,45(11):1283-1285.

[10] 劉慧麗,張小青,李躍新.不同多模式鎮(zhèn)痛策略對腹腔鏡手術(shù)后疼痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(3):235-238.

R713

A

ISSN.2095-8242.2017.068.13457.02

本文編輯：趙小龍