股骨頭置換在老年股骨近端粉碎性骨折中的應用與分析

王曉明，曹益民

（1.江蘇如皋薛窯醫院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫院，江蘇 南通 226000）

股骨頭置換在老年股骨近端粉碎性骨折中的應用與分析

王曉明1，曹益民2

（1.江蘇如皋薛窯醫院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫院，江蘇 南通 226000）

目的通過分析股骨頭置換在老年股骨近端粉碎性骨折的治療中的使用，以便找到比較好的方法來治療該類患者，減少其因各種并發癥導致死亡的發生率。方法 選取我院2016年1月～2017年1月收治的手術病例11例，通過對手術操作及人工股骨頭的合理選擇進行探討，并通過回訪了解治療效果，為以后類似病例的治療提供一定的經驗。結果 11例手術患者通過治療后均取得了比較好的效果，短期內均可以下床活動，未出現并發癥。結論 經Harris評分，單純人工股骨頭置換在老年特殊患者中的應用完全達到髖關節置換的要求，術后恢復效果明顯好于鋼板或髓內釘等內固定治療。

股骨近端骨折；股骨頭置換；鋼板內固定

隨著人口老齡化的加劇，加上社會各種外傷因素的作用，老年骨折患者的發生率有上升趨勢，特別是股骨近端骨折發生率居老年性骨折之首。這些骨折往往伴隨比較大的創傷，對老年患者來說是致命的打擊，Griffin和Boyd對300例股骨近端（重點是粗隆間骨折）的研究顯示：傷后3個月內患者的病死率為16.7%，如此高的死亡率有以下原因：患者年齡較大、造成骨折的創傷較重、骨折后失血量大、治療手段相對復雜，由此可見股骨近端骨折在老年患者中是較為嚴重的骨折[1]，本文通過對11例患者（不包括股骨頸、頭骨折）的病情進行綜合分析，通過人工股骨頭置換來進行手術，取得很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的手術病例11例，男3例，女8例；年齡78～92歲；所有病例均有各種不同的基礎疾病：糖尿病3例，中風后遺癥2例，近期（3個月左右）有心梗1例，心肺功能不全（三級或三級以上）8例；粗隆間骨折8例，粗隆下4 cm骨折3例；假體使用類型：均為雙動頭骨水泥型人工股骨頭假體；所有骨折均為粉碎性，骨塊超過3塊以上；平均手術時間60 min；術中出血量100～200 mL。

1.2 手術方法：

1.2.1 所有病例均不采取急診手術

先進行下肢低重力皮牽引，減少骨折的疼痛且有利于后期手術的操作，積極治療基礎疾病，盡最大可能調整身體到最佳狀態。術前對患肢股骨進行CT三維重建，測量骨折線的長度，便于選擇相應的假體，要求假體柄的長度要超過骨折線長度的2.5倍，術前常規備血約300～400 mL。

1.2.2 手術要求及方法

術中同時備股骨近端解剖型鎖定鈦板，11例骨折患者均使用骨水泥型假體。手術體位：由于其中大多數患有心肺功能不全，所以遇到這種患者在手術時完全側臥位是比較困難，患者可以采取半臥位，患側臀部下方用自制骨科支撐支架將臀部墊高約20～25 cm，使得臀部與手術床大概有45°夾角，這類手術一般采取股骨頸前外側入路，即Watson-Jones入路，這種入路操作相對簡單，對股骨頸骨折的解剖及顯露比較方便。在部分心肺功能相對較好的患者取側臥位，可采取股骨頸外后方入路，即Nicola改良的Gibson-Fletcher的入路，這兩種入路都能充分暴露股骨近端，特別在股骨近端粉碎性骨折的病例上尤為方便。術中保留股骨距約1～1.5 cm切除股骨頭，將大骨片及股骨距里面的松質骨用咬骨鉗予以咬除預留，用髓腔銼對骨折遠端股骨髓腔進行打磨，打磨的深度需超過預置假體長度2 cm即可，置入遠端塞，再將骨片進行復位，用鋼絲或者捆扎帶固定，調制骨水泥后注入髓腔內（要將髓腔注滿）等待約1～2分鐘，待骨水泥進入拉絲期后打入人工假體柄，盡量減少骨水泥從骨折縫隙中溢出，如骨折縫中有骨水泥可用克氏針尖將其剔除，骨水泥固化后將之前預留的松質骨填塞到骨折縫及其周圍（相當于植骨），安裝相應假體部件后牽引下肢復位，切口留置引流管。

1.2.3 術后常規抗感染

密切觀察病情，積極治療基礎疾病，應用肝素等藥物防止出現栓塞，按摩下肢，睡氣墊床并加強翻身等避免并發癥的發生，24～72小時后引流量小于20mL/天拔除引流管，72小時后鼓勵患者下床活動，在助跑器的幫助下逐步鍛煉下肢力量。

2 結 果

術后隨訪12～24個月，未發生栓塞、感染、假體松動、關節痛等并發癥，有3例患者患肢縮短1～3 cm，對行走無明顯影響，經Harris評分：疼痛41～44分，功能36～45分，體征表現4分，活動范圍4分，總分達到85～97，平均90分，基本達到關節置換的要求[2-3]，術后恢復效果明顯好于鋼板或髓內釘等內固定治療[4]。

3 討 論

老年患者發生股骨骨折后有很高的死亡率，特別是伴有各種基礎疾病的老年人，其死亡原因有很多：嚴重創傷、大量失血、并發癥等等，前者可能是無法避免，但后者在正確的治療下可以大大減少發生率，挽救患者的生命，在治療過程中注意以下幾點：

（1）患者入院后按照創傷急救原則進行處理：建立靜脈通道抗休克治療、患肢制動、詳細快速的體格檢查和必要的輔助檢查等，明確診斷，制定治療方案，盡量避免急診手術，先以穩定病情為重點。入院后盡早與家屬溝通，這一點尤為重要，避免造成醫療糾紛，因為人工股骨頭置換不是股骨近端骨折的絕對適應癥，只適用于特殊的病例：不宜長期臥床且預計壽命小于人工關節使用年限的。

（2）股骨近端粉碎性骨折的治療方法有很多種，按照治療原則來講一般是先復位后固定（手術或保守治療），手術治療一般采取股骨重建髓內釘、DHS、股骨近端鎖定板、PFN等多種固定方法，這些老年患者都有不同程度的骨質疏松，無論哪種內固定都不能早期下床行走，臥床時間至少2～8周以上，而本文中所討論的病例均是同時伴有一種或多種基礎性疾病的老年患者，不能耐受長期臥床，這就給治療帶來了很多的禁忌癥，這種病人的治療原則是快速解除疼痛、盡早下床活動、減少或避免并發癥。近年來由于人工假體的發展，對不同類型的股骨近端骨折有了很多選擇的機會。特別是3D打印技術融入醫療以后，很多的粉碎性骨折可以通過CT三維重建數據來定制假體，我們正在嘗試將來可以把手術做得更完美。

（3）骨水泥型雙動頭人工股骨頭的優勢：①單純人工股骨頭置換不需要特殊處理髖臼，節約時間、減少出血、降低手術創傷、增加手術的安全性，這一點優于全髖置換[5]。②骨水泥可以直接固定碎骨片，尤其有部分骨缺損時更是適用，它可以近期直接代替骨折愈合增強穩定性適合早期下床活動，相比生物型假體就沒有這方面的優勢。③雙動頭設計可以減少金屬頭對髖臼的磨損，通過動態攝片可以觀察到髖關節活動時大多是小球在內襯里運動，這類似于全髖的設計，但不足之處由于髖臼軟骨面的存在可能會有術后關節痛及關節分泌滲液而出現相應的癥狀[6]。

（4）為了人工假體固定達到滿意的效果，術中需要的注意的幾點：首先徹底清除骨折部位及遠端髓腔內的壞死組織及血腫，除大粗隆三角區里的松質骨外，其他大骨片里的松質骨需清楚干凈，與骨片相連的軟組織加以保護，確保術后骨片能夠存活。其次在用骨水泥槍注入骨水泥時一定要不留空隙，打入假體柄時機掌握要好，使得骨片、遠端股骨及人工柄融合成一個整體，當然人工柄的長度要達到要求，可以使用翻修用的超長柄（長度可以達到16～20 cm以上，有些柄遠端還有鎖釘孔達到近期固定效果）[7]。對于一些股骨粗隆下方骨折的患者，當骨折范圍比較長、骨片比較多、術中感覺人工柄長度不滿意的可以加用股骨近端鎖定鋼板加強固定，這種手術方式類似于假體周圍骨折病例的手術[8]，在本文討論的患者中因為術前準備比較充分，假體安置均達到比較滿意的效果，因此未使用鎖定鋼板加強固定。手術最后將多余的松質骨回填至骨折處，周圍用軟組織進行包裹，起到一個植骨的作用，利于骨折的愈合。

（5）術后的護理也是手術成功與否的關鍵[9]，術后不光要繼續治療基礎疾病，更要密切觀察病情變化，防止栓塞[10]等并發癥的發生，術后第二天要求半臥位，一般72小時以后就要鼓勵下床。老年患者是一個特殊的群體，身體各個器官處于臨近衰竭的邊緣，一旦發生意外往往是不可逆轉的損傷，所以防比治更重要。

總之，股骨近端粉碎性骨折往往是高能量創傷所致，并發癥也比較常見，尤其在老年患者身上更易發生，導致患者死亡率很高，所以在良好的溝通條件下做一些超常規的個體化治療也是一種嘗試，與大家共勉。

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ISSN.2095-8242.2017.051.9964.02

本文編輯：趙小龍