腹腔鏡在肝癌破裂出血的臨床應用

楊興建，張 勇，趙良松，康 欣

（成都市雙流區第一人民醫院，四川 成都 610200）

腹腔鏡在肝癌破裂出血的臨床應用

楊興建，張 勇，趙良松，康 欣

（成都市雙流區第一人民醫院，四川 成都 610200）

目的探討腹腔鏡在肝癌破裂出血的臨床應用。方法 選取6例肝癌破裂出血患者實施腹腔鏡下診斷和治療，并總結臨床應用體會。結果 5例患者治愈并出院，1例紗布填塞家屬不愿意取出紗布自動出院。術后病檢證實均為肝細胞癌。隨訪患者，紗布填塞未取出患者后回我院取紗布，取出困難，仍然未完全取出。1例術后復查腹部CT提示肝臟右葉2.0 cm占位，到上級醫院施行射頻治療。均未進行后期綜合治療。結論 對肝癌破裂出血的病例實施腹腔鏡下診斷和治療，采取“個體化原則”，能夠明確內出血原因、部位、提供治療方案并能很好的實施治療措施，避免對無法實施手術患者的不必要的開腹探查，具有較大的臨床適用價值。

腹腔鏡；肝癌破裂出血；診斷；治療

原發性肝細胞癌（HCC）是在我國排列第三的惡性腫瘤，現在逐年上升，其中一個致命性并發癥就是腫瘤自發性破裂合并腹腔出血，急性期若得不到及時救治，大部分會發生肝衰竭，具有較高的死亡率。本院對6例肝癌破裂出血患者實施腹腔鏡下診斷和治療，取得良好的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年2 月～2016年12月我科收治肝癌自發性破裂出血患者10例，對其中6例肝癌破裂出血患者實施腹腔鏡下診斷和治療。其中男4例，女2例，年齡29～69歲，4例有乙肝病史，1例有家族史，無明顯外傷病史。

1.2 臨床表現

均以腹痛急診入院，失血性休克表現，查體腹膜炎體征，常規腹部彩超提示腹腔大量積血，其中2例超聲提示肝臟腫瘤破裂，1例有停經病史，超聲提示異位妊娠（超聲未檢查肝膽），穿刺抽出不凝血，2例入院腹部CT提示腹腔內出血。

1.3 治療經過

（1）6例患者均行腹腔鏡檢查或手術治療，平均輸血1200 mL。（2）其中5例先行腹腔鏡探查，發現3例為肝臟腫瘤破裂出血（左外葉1例，右葉6、7段1例，右葉7、8段1例），對肝左外葉腫瘤破裂出血的1例行腹腔鏡下肝左外葉切除術，對右葉6、7段1例不規則肝段切除，肝右葉7、8段腫瘤大，開腹行腫瘤挖出，紗布填塞止血。2例出血部位不能明確，中轉開腹真實肝臟尾狀葉腫瘤破裂出血，手術行尾狀葉切除術。（3）其中1例患者以異位妊娠入院婦產科，婦產科取下腹部橫行切口手術探查，排除婦產科疾病導致的出血，術中超聲提示肝臟左外葉腫瘤破裂出血可能性大，于是縫合下腹部切口，腹腔鏡探查證實肝臟左外葉腫瘤破裂出血，腹腔鏡下肝臟左外葉切除術，標本用標本袋裝好從下腹部切口取出。

2 結 果

5例患者臨床治愈并出院，1例紗布填塞家屬不愿意取出紗布自動出院。術后病檢證實均為肝細胞癌。對患者進行隨訪，紗布填塞未取出患者先后到華西、西南醫院檢查，行栓塞治療最后又回我院取紗布，取出困難，仍然未完全取出。1例患者術后復查腹部CT提示肝臟右葉2.0 cm占位，到上級醫院施行射頻治療。均未進行后期綜合治療。

3 討 論

原發性肝細胞癌一個致命性并發癥就是腫瘤自發性破裂合并腹腔出血，國外發生率為4～15%，急性期若得不到及時救治，死亡率高達50～80%[1]，大部分會發生肝衰竭。

對于HCC自發性破裂出血的治療，其治療方式包括保守治療、介入治療（肝動脈栓塞）、手術治療（開腹手術和腹腔鏡下手術）、急診肝移植。一般認為內科保守治療效果差，死亡率很高[2]，很少有成功的止血，僅適用于病情極度危重，不能耐受其他止血方法的肝癌破裂出血者。對出血較少，癥狀、體征較輕，無休克的肝癌破裂者可在做好手術準備的前提下試行保守治療，嚴密觀察，一旦有變化立即中轉手術。

手術治療是肝癌破裂大出血的主要手段，手術治療的方法較多，如肝切除、縫合填塞、肝動脈結扎，其他方式還有射頻、液氮冷凍、瘤內無水酒精注射等，以上手術治療方式均可開腹和腹腔鏡下進行。在臨床實踐中體會：吸取腹腔積血，阻斷控制第一肝門，快速找到出血部位，明確出血原因，針對活動性出血實施腹腔鏡下電凝止血、鈦夾夾閉、縫合、紗布壓迫止血等措施快速止血。根據腫瘤部位及出血情況決定治療方案，繼續腹腔鏡下肝葉（肝段局部切除）切除術或者肝動脈結扎術，困難時開腹手術。

腹腔鏡在HCC自發性破裂出血的應用有多方面的優勢，腹腔鏡探查既能診斷同時又能治療，主要優勢：明確診斷內出血原因、部位；提供治療方案，避免對無法實施手術患者的開腹探查；實施治療方案，包括腹腔鏡下肝葉切除術、止血術（縫合止血、電凝、止血材料止血、紗布壓迫）、肝動脈結扎、肝臟分割與門靜脈支結扎的分步肝切除術（ALPPS）。腹腔鏡探查指征：生命體征相對平穩、血液動力學指標、凝血功能正常；患者無腹腔鏡手術禁忌癥、患方同意腹腔鏡探查；腹腔積液6.0 cm以下。

綜上所述，肝癌破裂出血的診斷一旦明確，就應以“迅速止血、挽救生命”為目的進行治療，治療采取“個體化原則”。腹腔鏡在其診斷與治療方面有其獨特的優勢，能夠明確內出血原因、部位、提供治療方案并能很好的實施治療措施，避免對無法實施手術患者的不必要的開腹探查，具有較大的臨床適用價值。

[1]呂新生,何妖明,劉志蘇,等.肝切除術治療原發性肝癌自發性破裂[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(10):668-669.

[2]李廣闊.原發性肝癌破裂出血的治療[J].西南國防醫藥,1998,15(8):121-122.

R735.7

B

ISSN.2095-8242.2017.063.12327.01

張 鈺