股骨遠端骨折手術治療中內固定選擇的體會

張天奕，田 毅，郭 婧

（修文縣人民醫院骨科，貴州 貴陽 550200）

股骨遠端骨折手術治療中內固定選擇的體會

張天奕，田 毅，郭 婧

（修文縣人民醫院骨科，貴州 貴陽 550200）

目的探討股骨遠端骨折手術方式的選擇。方法 通過對我科近3年收治的股骨遠端骨折患者19例進行手術內固定治療，并對治療效果進行臨床分析。結果 19例患者中，股骨遠端鎖定鋼板12例，2例出現內固定斷裂，逆行髓內針固定7例，余17例均臨床愈合。結論 逆行髓內針治療股骨遠端骨折是一種合理而可行的方法，有利于骨折周圍早期功能恢復。

股骨遠端骨折；老年；內固定

股骨遠端骨折大多由高能量暴力損傷造成，常累及膝關節關節面，粉碎程度高且伴骨缺損，治療難度大，傳統治療術后易出現原始或繼發復位的丟失，膝關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥[1-2]。這些骨折通常是不穩定的粉碎性骨折，多發生于老年人或多發傷者，由于骨折靠近膝關節，所以很難恢復膝關節的活動度和功能，導致患肢出現功能障礙，影響患者日常生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科近3年收治的股骨遠端骨折患者19例作為研究對象，其中，男13例，女6例，年齡56～75歲，平均年齡65歲，左右側比例為5：14，均采用股骨閉合或有限切開復位內固定術，股骨遠端解剖鎖定鋼板12例，逆行髓內針固定7例。按國際內固定研究學會muller分類[3]A型13例，B型2例，C型4例。其中出現鋼板斷裂2例。

1.2 致傷原因。

在本組病例中，車禍致傷6例，高處摔傷13例。臨床診斷：本組所有病例均出現大腿遠端腫痛、畸形伴膝關節功能障礙，皮膚瘀斑，局部壓痛，叩擊痛及骨擦感，均經過股骨正側位片及CT確診，明確骨折的部位、類型、移位情況以及是否合并股骨髁骨折情況。

1.3 治療方案的選擇

在成人股骨遠端骨折的治療中，需要恢復股骨的長度及糾正成角畸形并有效的維持到骨折生長，并且需要滿足早期功能鍛煉的需要，保守治療困難，采用手術閉合或有限切開復位內固定治療。

1.4 手術時間

股骨遠端骨折的患者入院后予牽引或臨時固定，避免骨折端的再損傷，促進消腫。但大部分老年人合并基礎疾病，排除手術禁忌癥后，即可盡早安排手術。

1.5 手術方法

術前30 min預防使用1代頭孢抗感染，麻醉成功后，首先恢復股骨的長度及糾正成角，如復位困難可考慮有限切開復位，克氏針或復位鉗臨時固定。在合并股骨髁骨折的手術治療中，先復位股骨髁并臨時固定。解剖鎖定鋼板使用皮下潛行技術，避免骨折端血運破壞。C臂透視復位情況及鋼板位置長度是否合適，解剖鎖定鋼板使用原則“長鋼板、大跨度、少螺釘”。逆行髓內針使用中屈曲膝關節15°～20°，選擇髕骨上方縱行切口，切開顯露股骨髁，打入定位針后C臂透視明確進針點，接著插入逆行髓內針主釘，完成鎖定操作。

1.6 術后治療

術后繼續使用一代頭孢預防感染24～48 h，術后使用口服及肌注、靜脈用鎮痛藥物，麻醉恢復后即開始患肢遠端的功能鍛煉，術后第一天行大腿肌肉靜力鍛煉并逐漸開始主動及被動活動膝關節，膝關節屈曲功能在術后7～10天基本恢復術前水平。實施逆行髓內針手術患者，早期均出現膝關節疼痛，影響膝關節屈曲，在膝關節功能恢復過程中疼痛更明顯。拆線后出院。均未出現切口感染。

2 結 果

術后患者切口均為一期愈合，無感染等并發癥發生。19例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，術后1～2月完全負重行走，X現片示17例于術后12～16月骨折達到骨性愈合，功能恢復可。結果無肢體短縮、膝關節內外翻畸形。2例在術后1月和術后3月活動中鋼板斷裂。余下17例膝關節功能按Lysholm評分標準，結果為優11例，良4，可2例。

3 討 論

股骨遠端是皮質骨與松質骨的移行處，髓腔逐漸增大，骨皮質漸薄，在高能量暴力損傷后皮質移行處易發生粉碎性骨折，甚至出現松質骨壓縮、塌陷等，骨折的粉碎造成重建股骨的長度及力線的困難，并且容易累及關節面，造成關節面的不平整。手術目的恢復股骨的長度及力線，恢復關節面平整，早期進行功能鍛煉。恢復日常生活能力。

股骨遠端骨折的患者，大多數為老年患者，合并膝關節骨性關節炎，容易出現廢用性骨質疏松。尤其是老年女性患者，平素營養情況不佳，骨質疏松普遍，骨質條件不好，在內固定物的選擇上需要特別考慮。

股骨遠端解剖鎖定鋼板和逆行髓內針均屬于彈性固定，但固定位置不一樣，導致負重后力學分配的區別。對偏心鋼板固定患者來說，在骨折生長不佳的情況下，內側骨皮質欠缺足夠支撐的時候，負重后會更容易出現鋼板斷裂。

逆行髓內針屬于中心固定，負重后應力均勻分散，髓內固定，剪切力力臂比鎖定鋼板小，且中空柱狀的涉及承重的能力更好，骨折端內側皮質無法提供有效支撐的時候，內固定松動及斷裂的風險更小。但逆行髓內針需在膝關節內操作，對髁間關節面有損傷，術后會出現膝關節疼痛。在股骨遠端粉碎性骨折C3型中，無法維持關節面平整。

在關節面粉碎嚴重的股骨遠端骨折中，為維持關節面的平整，只能使用股骨遠端鎖定鋼板，固定要注意骨折端內側骨皮質的對合，提供良好的皮質支撐，必要時加用植骨提高內側皮質支撐及愈合能力，降低負重后鋼板斷裂的風險。

[1]吳樹華,楊惠林,王遙偉,等.逆行股骨髓內針治療股骨遠端骨折22例療效分析[J].蘇州大學學報:醫學版,2007,27(3):499-500.

[2]袁天祥,馬寶通,趙寶成,等.股骨遠端、脛骨近端骨折LISS手術相關因素分析[J].中華骨科雜志,2006,26(4):243-246.

[3]Canale S.T.Beaty,J.H.坎貝爾骨科手術學[M].王巖,唐佩福譯.12版.第6卷,北京:人民軍醫出版社,2013:2495.

R687.3

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ISSN.2095-8242.2017.063.12329.02

劉欣悅