從三例胰島素瘤診治經過淺析急診低血糖的病因鑒別診斷

劉姍姍，閆志峰，張嘉芳，宋 菲，林芳玉，張 慧，閆 鴻

從三例胰島素瘤診治經過淺析急診低血糖的病因鑒別診斷

劉姍姍，閆志峰，張嘉芳，宋 菲，林芳玉，張 慧，閆 鴻

目的 探討胰島素瘤的臨床特點和低血糖的病因鑒別診斷要點，以降低誤診率。方法 對3例胰島素瘤臨床資料進行回顧性分析。結果 本組例1以突發意識障礙入院；例2以反復發作性低血糖1年余，意識障礙再發1 h入院；例3以反復心悸、大汗、肢顫1年余，再發10 min入院。3例入院后即刻血糖0.9～2.0 mmol/L，急診首診低血糖癥。例1經積極救治后，血糖仍持續偏低，家屬到達后提供胰島素瘤病史。例2追問病史獲知胰島素瘤病史。例3經補糖治療后血糖恢復正常，完善相關檢查后證實胰島素瘤。例1因頑固性低血糖，家屬放棄治療后死亡；余2例轉上級醫院手術治療。結論 引起低血糖的常見原因是糖尿病，但少見病因如胰島素瘤也不容忽視。對急診低血糖患者要在積極救治的同時，注意查找導致低血糖的根本原因。

胰島素瘤；急診室,醫院；誤診；低血糖癥

胰島細胞瘤是胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrineneoplasm， pNENs)，約占原發性胰腺腫瘤的3%[1-2]。臨床依據是否存在激素過多分泌癥狀，將其分為功能性和無功能性兩種。常見的功能性pNENs有胰島素瘤和胃泌素瘤，常表現為低血糖、多發性消化性潰瘍、腹瀉等激素相關癥狀。少部分pNENs是遺傳性神經內分泌腫瘤綜合征的表現之一，如多發性神經內分泌腫瘤I型和Von HippelLindau綜合征，這類患者一般較年輕，家族中或本人有其他神經內分泌腫瘤史[3]。2015年1月—2016年8月我院急診科共收治3例胰島素瘤，現回顧分析其臨床資料如下。

1 臨床資料

【例1】 男，28歲。因被發現昏迷1 h入院。1 h前患者于酒店中被服務員發現處于昏迷狀態，四肢不自主抽搐，來我院急診。酒店工作人員述患者周圍發現止咳藥及對乙酰氨基酚數片，余無特殊征象。查體：體溫36.0℃，脈搏106/min，呼吸32/min，血壓163/103 mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2)0.70。深昏迷，呼吸急促，皮膚、鞏膜無黃染，上肢可見沿靜脈走行區散在針眼及色素沉著。雙側瞳孔直徑約4 mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音。心率106/min，律齊。腹部觸診軟，無肌緊張。四肢肌力0級，肌張力增高，雙側Babinski征陰性。即刻末梢血糖0.9 mmol/L，靜脈血血糖1.11 mmol/L。血氣分析示：Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒；肝功能、血氨、腎功能、心肌酶、凝血功能等檢查未見明顯異常，血清淀粉酶147 U/L。完善甲狀腺功能及血漿皮質醇檢測未見明顯異常；尿液毒物檢測陰性。頭顱CT檢查示彌漫性腦組織腫脹。胸部CT檢查示：雙肺炎癥，肺間質改變。腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示脾、肝及雙腎增大。初步診斷：低血糖昏迷；可疑糖尿病；呼吸衰竭；呼吸性酸中毒；肺部感染；腦水腫。

【例2】 男，45歲。因反復發作性低血糖1年余，意識不清1 h就診。患者1年前開始出現反復低血糖，1 h前突然出現意識不清入我院急診科。查體：體溫36.5℃，脈搏90/min，呼吸24/min，血壓123/79 mmHg，SpO20.95。淺昏迷，雙側瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏。心肺及腹部查體未見明顯異常，病理反射未引出，生理反射存在。查即刻末梢血糖1.8 mmol/L，靜脈血血糖2.1 mmol/L，胰島素水平239.2 μU/ml，胰島素與血糖比值>0.3。患者肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能等檢查未見明顯異常。向家屬了解病史，述患者1年前外院經病理檢查診斷為胰島素瘤，曾行化療，每次發作時口服葡萄糖溶液后癥狀緩解。初步診斷：低血糖昏迷；胰島素瘤。

【例3】 女，32歲。因反復心悸、大汗伴雙手顫抖1年余，再發10 min入院。患者1年前開始反復出現心悸、大汗伴雙手顫抖，多于夜間發生，飲用糖水后可緩解，故未系統診治。10 min前上述癥狀再次出現，來我院急診科。既往體健。查體：體溫35.8℃，脈搏98/min，呼吸22/min，血壓135/88 mmHg，SpO20.98。意識清楚，雙側瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏。心肺及腹部查體未見明顯異常，病理反射未引出，生理反射存在。即刻末梢血糖2.0 mmol/L，靜脈血血糖2.5 mmol/L，胰島素水平為28.3 μU/ml，胰島素與血糖比值>0.3。初步診斷：低血糖癥。

2 結果

例1入院后第2日家屬到達醫院后，訴患者1年前于北京協和醫院經病理檢查診斷為胰島素瘤，行手術及化療。1年來低血糖間斷發作，僅予對癥治療。復查腹部彩超示：脾、肝及雙腎增大，胰腺未見異常。給予吸痰，氣管插管，呼吸機正壓通氣，降顱壓，促醒，抗感染，營養神經，生長抑素、10%葡萄糖溶液持續靜脈滴注，50%葡萄糖溶液靜脈推注，鼻飼高糖飲食等對癥治療后，血糖僅維持在3.0 mmol/L，并處于持續昏迷狀態，最終家屬放棄治療。入院2 d后患者死亡。

例2入院后給予50%葡萄糖注射液靜脈推注糾正低血糖，意識逐漸轉清，血糖維持于8 mmol/L。肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能等檢查未見異常。結合分析，患者表現符合Whipple三聯征，既往胰島素瘤診斷明確，考慮低血糖為胰島素瘤所致。病情緩解后轉至外院行手術治療，后失訪。

例3入院后給予50%葡萄糖注射液靜脈推注及10%葡萄糖溶液靜脈滴注，約10 min后患者癥狀逐漸緩解，血糖逐漸恢復至正常水平。腹部彩超示肝、膽、胰、脾未見異常。腹部CT平掃示：胰體尾交界處可見一類圓形低密度灶，邊界清晰，密度均勻，稍向胰前緣凸。結合分析，患者表現符合Whipple三聯征，胰腺占位性病變為胰島素瘤可能性大。患者病情恢復后轉外院進一步診治，后失訪。

3 討論

3.1 發病機制 胰島素瘤來源于胰島B細胞，占所有胰腺腫瘤的1%～2%[1,4]。已報道的胰島素瘤約90%為孤立性，約90%位于胰腺腺體內，且直徑小于2 cm[5]。大多數胰島素瘤為良性，惡性病變占5%～11%[6-7]。病變直徑多在1.0～2.5 cm，也存在直徑超過10 cm的巨大胰島素瘤[8]。目前，胰島素瘤的發病機制尚不明確。但研究發現，MEN1基因的滅活與胰島B細胞早期腫瘤發生相關[9]。惡性胰島素瘤的發生可能與MEN1基因突變有關[10]。

3.2 臨床表現 胰島素瘤典型表現為Whipple三聯征，即低血糖發作，發作時血糖低于2.8 mmol/L，攝入葡萄糖可使癥狀迅速緩解。低血糖癥主要為出汗、乏力及心悸，神經功能障礙表現為嗜睡、記憶力減退及行為異常等。當大腦缺乏足量的葡萄糖供應時，初期表現為精神不集中，思維和語言遲鈍等，皮質下功能受抑制時可出現騷動不安，甚而強直性驚厥，錐體束征陽性；波及延髓時患者進入昏迷狀態，各種反射消失。如果低血糖持續得不到糾正，常不可逆轉甚至導致患者死亡。當患者頭顱CT檢查示腦組織腫脹時，不排除低血糖時間較長，已引起神經細胞死亡。研究表明，低血糖致神經細胞死亡的機制涉及興奮性毒性和DNA損傷，而PARP-1的過度激活是“罪魁禍首”[11]。嚴重低血糖后，氧化應激也可促進神經細胞死亡[12]。

3.3 診斷方法 同時測定患者空腹或癥狀發作時免疫反應性胰島素和血糖值，并計算其比值，若比值>0.3則具有較大診斷價值。近年來新發現的胰島素瘤檢測指標有：①胰島素原：胰島素瘤能自主分泌過量的胰島素原[13]，且胰島素瘤細胞分泌的胰島素原在轉化為胰島素的過程與正常胰島B細胞不同[14-15]。所以，同時測定胰島素原與胰島素水平可以對胰島素瘤的診斷提供依據。②嗜鉻粒蛋白A：嗜鉻粒蛋白A曾經一度作為評價胰島素瘤發病及預后的指標，但最近研究提示，其作用主要為分泌因子，不能成為多維度腫瘤標志物，故在神經內分泌腫瘤診斷中的應用逐漸減少[16]。

3.4 誤診原因分析 昏迷是急診常見危急重癥，許多疾病均可引起昏迷，昏迷患者無法像一般病癥患者陳述病情與既往史，因此昏迷患者治療難度遠大于一般急診患者，尤其是無知情家屬在場者。胰島素瘤患者因長期出現發作性低血糖，且發生低血糖時，常以精神、神經癥狀為主要臨床表現，故常誤診為心血管疾病、腦血管疾病或精神心理疾病[17-19]。本文例1于酒店中被發現昏迷，來診時血糖處于較低水平，具體昏迷時間及低血糖持續時間均未知。例3曾多次出現低血糖癥狀，當地醫院僅給予對癥治療，診治醫生對胰島素瘤認知不足加之未行進一步系統檢查，導致誤診。

3.5 低血糖鑒別診斷 低血糖患者往往以昏迷等不典型表現急診，誤診為急性腦血管病者并不鮮見[20]。如何鑒別低血糖病因？我院急診科的常規做法是即刻查末梢血糖。由于引起低血糖的病因復雜，故明確低血糖的原因，有利于急診科醫師加強對內分泌疾病的認識及樹立正確的診斷思維。

低血糖常見病因有：①內源性胰島素分泌過多：最常見因素是胰島素瘤，本文3例胰島素瘤診斷明確。②藥物性因素：包括應用外源性胰島素、磺酰脲類、噴他脒、奎寧、水楊酸鹽等藥物及飲酒。美國對19 932例患者做的一項回顧研究提示，應用磺酰脲類藥物治療患者嚴重低血糖發生率為1.23%，應用胰島素患者嚴重低血糖發病率為2.76%[21]。本文例1胰島素瘤病史由家人提供，但查體發現體表可見沿靜脈走行區散在針眼及色素沉著，不除外外源性胰島素等藥物注射及服用史。研究表明，急診內科中青年昏迷患者中，以中毒者偏多[22]。且應用毒品麻古可致低血糖腦病[23]。本文例1尿液毒物檢測陰性，排除毒品所致低血糖。假劣男性性增強藥中含有高濃度格列本脲成分，全球許多國家曾報道男子服用假劣男性性增強藥致嚴重低血糖的案例[24]。本文例1血液中存在高水平胰島素，不除外服用假劣男性性增強藥或外源性胰島素，該例不足之處為未完善尿液格列本脲檢測。對乙酰氨基酚致低血糖病例尚未見報道，但其過量可致嚴重肝損害甚至肝壞死，同時伴肝源性低血糖。例1昏迷現場雖發現對乙酰氨基酚片，但患者肝功能正常，可排除對乙酰氨基酚所致可能。③器官功能衰竭：包括肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、膿毒癥、營養不良等。本文例1營養狀態可，無發熱，肝功能、心肌酶、腎功能等指標大致正常，可除外器官功能衰竭所致嚴重低血糖。④胰島素拮抗激素缺乏：包括胰高血糖素、生長激素、皮質醇及腎上腺單一或多種激素缺乏。本文例1血漿皮質醇及甲狀腺功能檢查未見異常，但未檢測其他激素水平，故不能排除嚴重低血糖由胰島素拮抗激素缺乏所致可能。⑤胰外腫瘤：本文例1行胸部及頭顱CT檢查未見占位性病變，但應進一步完善腫瘤標志物及腹部CT等檢查，明確是否存在其他部位腫瘤。

綜上所述，多數低血糖昏迷患者發病后送至急診時，具體情況及既往史均未知，此時仔細查體尤為重要。急診科醫生應提高對胰島素瘤的診斷意識，對低血糖患者注重了解病史和背景疾病的診斷，避免誤診和漏診。

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Differential Diagnosis of Disease Causation of Hypoglycemia on the Basis of Diagnosis and Treatment for 3 Insulinoma Patients in Emergency Department

LIU Shan-shan, YAN Zhi-feng, ZHANG Jia-fang, SONG Fei, LIN Fang-yu, ZHANG Hui, YAN Hong

(Emergency Department， 202 Hospital of PLA, Shenyang 110003, China)

Objective To investigate clinical characteristics of insulinoma and key points of differential diagnosis of disease causation of hypoglycemia insulinoma in order to reduce misdiagnosed rate. Methods Clinical data of 3 insulinoma patients was retrospectively analyzed. Results One patient was admitted for sudden disturbance of consciousness; the second patient was admitted for recurrent attacks of hypoglycemia for more than 1 year, and reappearance of disturbance of consciousness for 1 h; the third patient was admitted for episodes of palpitation, sweating and limbs quiver for more than 1 year repeatedly, and reappearance for 10 min. Immediate value of blood glucose was 0.9-2.0 mmol/L after admission, and the first diagnosis in emergency department was hypoglycemia. The value of serum glucose of the first patient was still low after active treatment, and the insulinoma history was obtained from the family; the second patient had the insulinoma history by asking; value of serum glucose of the third patient returned to normal after carbohydrate supplement treatment, and insulinoma was confirmed after performing related examinations. The first one died of stubborn hypoglycemia and giving up treatment by family；the other 2 patients were turned to the superior hospitals for surgery. Conclusion Hypoglycemia is mainly cause inducing diabetes, but uncommon cause such as insulinoma can not be overlooked. Clinicians should not only supply active treatment, but also find the primary cause of hypoglycemia for patients with hypoglycemia in emergency department.

Insulinoma； Emergency service, hospital； Misdiagnosis； Hypoglycemia

110003 沈陽，解放軍202醫院急診科

閆鴻，電話：13889306273

R736.7

A

1002-3429(2017)01-0038-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.013

2016-09-22 修回時間：2016-11-03)