社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀分析與思考

周 鷹

（宜興市丁蜀鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214221）

2017年是我國衛(wèi)生改革的關(guān)鍵年，全國從上到下重視基本醫(yī)保體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的建設(shè)。在中央地方政策引導(dǎo)與積極推動下，各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）極大的改善了硬軟件等各個方面。作為衛(wèi)生體制改革的切入口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是社區(qū)公共衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健的最基本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。以開始提出“六位一體”定位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，發(fā)展到后來共同承擔(dān)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生，再到如今的關(guān)口前移、重心下移，逐漸定位為居民“健康守門人”。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和基本職能

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本職能

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)小康建設(shè)的重要環(huán)節(jié)和主要部分，是在基層人民政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極參與、上級衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師和護(hù)理人員為骨干，合理支配社區(qū)資源和正確使用適宜技術(shù)，建立社區(qū)范圍內(nèi)每個家庭成員的健康，尤 其是婦幼、年老病殘為重點(diǎn)的需求為導(dǎo)向[1]，解決轄區(qū)內(nèi)社區(qū)主要面臨的衛(wèi)生問題，滿足其基本衛(wèi)生服務(wù)需求，融防治、康復(fù)保健等一體的既經(jīng)濟(jì)安全有效，又連續(xù)方便快捷的基本的綜合管理和（或）實(shí)施干預(yù)行為。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵

隨著城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式逐漸深入開展，初具規(guī)模的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系加速了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)融合，豐富了其內(nèi)容。主要內(nèi)容如下：①在社區(qū)內(nèi)為居民建立健康檔案，定期走上門進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為病人聯(lián)系上級醫(yī)師會診以及上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院等方面的服務(wù)；②簽約社區(qū)家庭醫(yī)生，劃定社區(qū)歸屬范圍，視實(shí)際情況配備相應(yīng)的責(zé)任醫(yī)生，并將其基本簡介及聯(lián)系方式在社區(qū)顯眼的地方進(jìn)行公布，定期走下社區(qū)進(jìn)行醫(yī)藥健康教育咨詢、慢性疾病監(jiān)測、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等；③安排專科醫(yī)師開展慢性疾病的康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)，開展防治講座，為慢性病人進(jìn)行保健指導(dǎo)；④對社區(qū)內(nèi)發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行應(yīng)急處理措施等。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的框架、資源配置、經(jīng)費(fèi)等現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總體框架

當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是以公立資源方面的機(jī)構(gòu)為主，首先是多數(shù)是由政府原有的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型而來；其次是由部分企事業(yè)單位創(chuàng)建的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的拓展；再次是由部分公立二、三級大型醫(yī)院業(yè)務(wù)的延伸。該諸多形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)被統(tǒng)一稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

2.2 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)框架

除所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下面有很多原先的村衛(wèi)生室合并成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。舉辦形式與經(jīng)營管理模式總結(jié)有六類：村辦村管、村辦院管、村村聯(lián)辦，由院管理、站室并存，由村管理、院辦院管、村辦村管的福利型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的形式最終都要轉(zhuǎn)變成每個自然村之間聯(lián)合創(chuàng)辦，業(yè)務(wù)上由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者醫(yī)院的管理模式，該模式的優(yōu)越性在于：（1）真正能讓鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做到一體化的規(guī)范管理。通過這種模式進(jìn)行管理，可以讓三級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期輪崗和交流，規(guī)避很多弊端；（2）實(shí)行績效工資制和養(yǎng)老保險(xiǎn)制，從保障上消除了基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的后顧之憂，維持基層醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性；（3）開展衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員定期輪崗制度，調(diào)動了工作的積極性，促進(jìn)了業(yè)務(wù)上的提高；（4）有利于社區(qū)衛(wèi)生資源自由配置，合理的流動，相互之間依存性增加，綜合服務(wù)能力得以提高。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置

對于每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，人力資源是其構(gòu)成的最重要因素。開展好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，人才配置是關(guān)鍵，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員所具有的業(yè)務(wù)知識、操作技能、服務(wù)態(tài)度等決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的口碑，是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和其提高的基本條件。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源因素是決定其是否可持續(xù)發(fā)展的最關(guān)鍵要素，直接影響其服務(wù)的質(zhì)和量。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙方的籌資來源

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供方的籌資主要有三部分組成：國家地方財(cái)政投入和（或）社會力量投資；開展有償?shù)男l(wèi)生服務(wù)獲得的經(jīng)費(fèi)；經(jīng)營藥品獲得的差價(jià)。服務(wù)需方的籌資主要有2個渠道：享有公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)等政策優(yōu)惠方面的報(bào)銷；個人自付。

3 不足之處

根據(jù)我國的實(shí)際情況，作為新興的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體系，是一項(xiàng)涉及范圍廣，內(nèi)容錯綜復(fù)雜的工程，在其管理模式、管理方法、實(shí)施工具還有很多不足有待成熟。

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系成果鞏固難

政策落實(shí)不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系成果鞏固難，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償嚴(yán)重不足，造成社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療條件差，服務(wù)人員待遇低，隊(duì)伍不穩(wěn)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才短缺、醫(yī)、護(hù)、技人員的學(xué)歷、技術(shù)水平較低，人才隊(duì)伍整體素質(zhì)薄弱，提供服務(wù)的能力弱[2]。

3.2 歷史遺留問題多，服務(wù)站發(fā)展受制約

一是衛(wèi)生室解體時間長，獲得社區(qū)各界認(rèn)同難，群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要性、必要性認(rèn)識不足。城鎮(zhèn)居民擔(dān)心衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)水平不高，醫(yī)療質(zhì)量難以保證。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員補(bǔ)充難。由于農(nóng)村工作條件差，生活待遇低，大中專畢業(yè)生不愿到服務(wù)站工作，而鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，衛(wèi)生隊(duì)伍呈現(xiàn)逐步萎縮趨勢，后繼乏人現(xiàn)象嚴(yán)重[3]。

3.3 規(guī)范管理及內(nèi)涵建設(shè)尚需努力

鄉(xiāng)村醫(yī)生對社區(qū)服務(wù)建設(shè)的重要性、必要性認(rèn)識不足，怕生活沒有保障，造成沒有收入的公共衛(wèi)生服務(wù)工作不愿做，“六位一體”功能發(fā)揮難以實(shí)現(xiàn)。

3.4 職工思想不跟進(jìn)

服務(wù)模式落后，服務(wù)對象不夠全面，降低了社區(qū)居民對醫(yī)務(wù)人員的信任度。

這些問題一直影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的繼續(xù)開展和提高，甚至對整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)改革產(chǎn)生負(fù)面影響。

4 對策與設(shè)想

4.1 繼續(xù)強(qiáng)化其公益性，進(jìn)一步突出政府的主導(dǎo)職能

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必須要順應(yīng)民意，關(guān)注民生，體現(xiàn)公益事業(yè)性質(zhì)的同時，更要體現(xiàn)關(guān)注民生。因此，最根本的問題必須由地方各級人民政府之間協(xié)調(diào)解決，明確地方各級財(cái)政加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼的比例，從源頭上解決人民群眾經(jīng)常遇到的“看病難，看病貴”問題。

4.2 提高人員待遇，加強(qiáng)培訓(xùn)

提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的待遇，穩(wěn)定隊(duì)伍，提高其社會地位，健全內(nèi)部成長機(jī)制，強(qiáng)化在職培訓(xùn)，鼓勵參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，開展全科醫(yī)師、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，建設(shè)一支高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍。因?yàn)槿瞬抨?duì)伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得以健康、可持續(xù)發(fā)展的重要保證，所以必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文等方面的知識更新，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作者清楚的認(rèn)識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的性質(zhì)、特點(diǎn)，努力成為合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者，同時采取各種激勵機(jī)制包括與評優(yōu)評先和晉級掛鉤，根據(jù)各自的考核情況，給予一定的薪金[4]。

4.3 制定適宜的適合本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的規(guī)章制度和可行的評價(jià)體系

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作特點(diǎn)決定其享有高度的自主性、獨(dú)立性及重要性，因此制定合適的有效的制度及其配套的評價(jià)考核體系，可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理盡快達(dá)到規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。這正是當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展普遍存在和急需解決的問題。文獻(xiàn)報(bào)道[5]：完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策和制度，探索和制定出適合本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的管理模式，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展有了相關(guān)政策保證和制度保障，社區(qū)醫(yī)療資源得到了合理支配和應(yīng)用。

4.4 宣傳發(fā)動，轉(zhuǎn)變觀念

按照“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動要求，組織社區(qū)居民開展愛國衛(wèi)生活動，普及科學(xué)生活常識，增強(qiáng)群眾文明健康 生活意識，印發(fā)《健康處方》，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一新生事物家喻戶曉、人人皆知，樹立“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的新就醫(yī)觀念。

4.5 認(rèn)真調(diào)查，穩(wěn)定啟動

為掌握社區(qū)居民的健康狀況及健康需求，在各個部門配合下，進(jìn)行入戶調(diào)查，建立居民健康檔案，了解各種疾病的分布、構(gòu)成及影響健康的各種因素，掌握第一手資料，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展提供依據(jù)。

4.6 轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)衛(wèi)生體制改革

實(shí)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作。以門診為基礎(chǔ)，病人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，預(yù)防為導(dǎo)向、團(tuán)隊(duì)合作為依托的模式進(jìn)行管理[6]。從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以病人為中心，從為病人服務(wù)轉(zhuǎn)向?yàn)槿w居民服務(wù)。通過觀念轉(zhuǎn)變，我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要達(dá)到六個目的：1、合理配置和使用衛(wèi)生資源；2、倡導(dǎo)科學(xué)的健康消費(fèi)觀；3、降低醫(yī)療費(fèi)用；4、保障社區(qū)居民健康、提高生活質(zhì)量；5、促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；6、促進(jìn)社會安定團(tuán)結(jié)，促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

5 結(jié) 論

總之，隨著衛(wèi)生改革發(fā)展步伐不斷推進(jìn)，人們對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求已經(jīng)不僅僅滿足于單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)，城市生活的快節(jié)奏和市民文化層次的提高，而且是需要社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供更廣的服務(wù)范圍，改變原有的單一的生活服務(wù)，擴(kuò)大到心理服務(wù)等多方面；從院內(nèi)的被動服務(wù)擴(kuò)大到院外的主動服務(wù)；從診療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防保健服務(wù)；從技術(shù)層面的服務(wù)擴(kuò)大到社會層面的全面服務(wù)。我們應(yīng)該不斷努力探索，圍繞如何實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生保障改革，分別從前期的資金投入、中期的財(cái)務(wù)監(jiān)督、后期的資源整合等方面提出建議及可行性的干預(yù)措施，不斷提升現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)水平，更好的保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)綜合改革的有序推進(jìn)，為本轄區(qū)居民提供更多更好的公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足居民需求的多元化服務(wù)，享有安全、經(jīng)濟(jì)、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

[1] 韓 杰.淺談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及解決對策[J].中外醫(yī)療,2010,29(21):148,184.

[2] 鄔鵬飛,鄔紅蓉.對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題的思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(10):1138-139.

[3] 尹紅云.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題及建議[J].中國初級衛(wèi)生保健,2014,28(7):11-3.

[4] 紀(jì) 燕,羅 玨,于先清,等.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生教育培訓(xùn)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(9):11415-1416.

[5] 朱詩柳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式實(shí)踐與研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(17):12282-2283.

[6] 章朝霞,袁家麟,許振慧,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式實(shí)踐與研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):1341-343.