臍帶延遲結扎對新生兒近遠期影響的研究進展

王仁盛，莊德義，黃 英

(福建省廈門市兒童醫院新生兒科，福建 廈門 361006)

臍帶延遲結扎對新生兒近遠期影響的研究進展

王仁盛，莊德義，黃 英

(福建省廈門市兒童醫院新生兒科，福建 廈門 361006)

立即斷臍可能降低新生兒出生時應得到的紅細胞數，并導致過多的血液存積于胎盤，這對新生兒及產婦均有一定不良影響。與之相對，分娩后延遲結扎提高了新生兒紅細胞壓積及血紅蛋白濃度，可能有助于提升其心肺功能；避免了血液在胎盤中的積累，避免了母體胎盤剝離困難，因此臍帶延遲結扎可能有助于改善母嬰預后。但臍帶延遲結扎、延長胎盤輸血時間又有可能導致新生兒膽紅素增高、黃疸加重，故對臍帶延遲結扎的時間仍有較大爭議。本研究重點探討了臍帶延遲結扎對新生兒的近遠期影響，旨在為推廣臍帶延遲結扎奠定基礎。

臍帶結扎；新生兒；研究進展

臍帶是連接胎盤及與胎兒的重要通道，在生后短期內仍參與新生兒的血氧供應，至新生兒與胎盤血氧壓力平衡后，血流停止，臍帶停止搏動，血管收縮，完成“生理性結扎”[1]，既往助產士接生往往在此“生理性結扎”完畢后才結扎臍帶。但受積極處理第三產程、減少產后出血及胎盤滯留理念的影響，目前國內臨床多采用新生兒出生后立即結扎的臍帶處理方案[2]，但其生理學依據并不充分，亦缺乏證據證實該操作有助于提升母嬰預后。近期大量研究顯示延遲臍帶結扎對母嬰有好處，WHO及其他國際專業機構和組織甚至建議將臍帶延遲結扎作為分娩操作標準[3]。然而此類國際性指南在臨床尚未廣泛應用，中國知網收錄的期刊文獻中，近5年中臨床研究臍帶延遲結扎的文獻僅不足400篇，這顯然不利于提升母嬰預后。本研究以既往文獻為基礎，重點探討了臍帶延遲結扎對新生兒的近遠期影響，報告如下。

胎兒娩出、臍帶結扎前，血液由胎盤自然轉移至新生兒，這個過程稱為胎盤輸血，在足月兒中，約54～160 mL的胎盤胎兒循環血容量存在于胎盤循環中，且胎盤循環中胎兒紅細胞、造血干細胞水平較高[4]。在結扎前，胎盤輸血將繼續為胎兒提供血氧供應、為新生兒適應宮外環境提供時間基礎。隨著臍帶結扎時間的延長，胎盤輸血量亦會增加，有助于增加生后4 h大腦組織平均氧含量，利于胎兒向新生兒的過渡，上述改變對新生兒血容量、心功能、內環境、腦循環等均有影響[5]。由于早產兒與足月兒的宮內發育情況有所差異，臍帶延遲結扎對其的近遠期影響也可能有一定差異。

1 臍帶延遲結扎對早產兒的近遠期影響

黃雪群等[6]對94例早產兒延遲鉗夾臍帶，產后3d其血紅蛋白、紅細胞及紅細胞壓積均明顯高于常規鉗夾臍帶的100例早產兒，該研究還觀察到延遲鉗夾臍帶組在出生后24h、48h、72h的心率、血壓及血氧飽和度均明顯高于常規鉗夾臍帶組，這提示延遲鉗夾臍帶能夠增加早產兒的血容量，進而改善其早期貧血。

早產兒貧血發生率較高，這是因為早產兒宮內發育受阻，骨髓造血功能可能較差，若過早切斷骨髓外造血，則可能難以使用生后機體生長發育需求，同時早產兒鐵儲備量低，故容易出現早期貧血[7]。臍帶延遲結扎能夠使胎兒在出生后接受到最大量的血液供應，其心肺適應性高，對給氧、人工通氣及輸血等要求更低。肖珮[8]對30例早產兒應用臍帶延遲結扎方案，結果顯示6個月時出現新生兒貧血4例，僅2例輸血，顯著低于常規臍帶結扎早產兒。

一項META分析[9]表明，臍帶延遲結扎還有助于降低早產兒壞死性小腸結腸炎的發生率，這可能也與臍帶延遲結扎對早產兒血容量的增加有關。健康新生兒在出生后會啼哭，促進肺通氣建立，增加肺動脈流至肺臟的血流量，此時肺血流量占心輸出量的45%左右，較胎兒期8%明顯上升，迫切需要增加血容量。如果迅速結扎臍帶，而新生兒肺通氣尚未完全建立，則會影響肺血管阻力的下降，使肺血流量低于正常，同時左心室排血量相應降低，可能影響組織灌注，這可能造成大腦損傷、胃腸道及肺功能的損傷。

可見，臍帶延遲結扎能夠通過胎盤輸血擴充早產兒血容量，這有助于保證循環與內環境的穩定，對貧血及組織灌注不足所致的多種并發癥均有一定改善作用，能夠提高改善早產兒預后，提升其存活率。

2 臍帶延遲結扎對足月兒的近遠期影響

臍帶延遲結扎對足月兒的直接影響同樣為增加其血容量，由于足月兒身體發育基本完全，此臍帶處理方案的優勢可能更多地表現在預防貧血、增加鐵儲備上。余章斌等[10]開展META分析，結果顯示臍帶延遲結扎能夠明顯提升足月兒出生后血紅蛋白的水平，但該研究同時顯示臍帶延遲結扎對6個月時血紅蛋白水平及貧血發生率并無明顯影響，這可能與該研究納入文獻中具體的延遲時間差異較大有關。萬俊等[11]納入274例足月新生兒行對比分析，研究中觀察組均在胎兒娩出后2～3 min結扎臍帶，結果顯示在出生48h內，觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯高于對照組，且在2月齡及4月齡時鐵蛋白水平明顯高于對照組，該研究表明臍帶延遲2～3min結扎有助于提供足月兒鐵儲備，改善其缺鐵性貧血，這對新生兒生長發育有積極意義。

3 臍帶延遲結扎對新生兒的不良影響

從理論上分析，新生兒從母體獲得更多血液及紅細胞，也會造成一定的不良反應，如形成紅細胞增多癥，導致紅細胞破壞增加，促進膽紅素生成，加重黃疸等。但不同文獻對此的研究結論并不一致，如郭芳等[12]研究顯示擠壓臍帶、常規結扎臍帶、延遲結扎臍帶下，新生兒紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等并發癥的出現率差異無統計學意義；但余章斌等開展META分析卻指出臍帶延遲結扎會導致新生兒紅細胞增多癥發生率上升，雖然不會影響高膽紅素血癥光療。這表明此類并發癥的形成機制較為復雜，并不僅僅與胎盤輸血有關，臍帶延遲結扎對其的影響可能是次要的。

另外，部分窒息、臍帶繞頸新生兒在分娩后需要迅速復蘇，此時延長臍帶結扎會影響復蘇時機；新生兒娩出后要求積極保暖，延遲臍帶結扎也會影響保暖。但隨產科技術的發展，上述問題已能夠通過其他措施解決，延遲結扎對其的影響也較為有限。

綜上所述，臍帶延遲結扎的主要作用是延長了胎盤輸血時間，這有助于提升新生兒血容量，對多種早產兒并發癥有預防效果，且有助于改善足月兒的缺鐵性貧血癥狀，同時目前研究顯示其風險相對較小，因此有一定推廣價值。但受現階段研究隨訪時間不足的影響，該技術對母嬰的遠期影響研究尚處于理論分析階段，還有待后續研究補充。同時，延遲結扎的最佳時機探討仍然較少，這對該技術的臨床推廣有一定阻礙。

[1] 張 林,王文娟,花蓮英,等.不同寬度氣門芯結扎新生兒臍帶的臨床效果分析[J].護理管理雜志,2014,14(8):576-577.

[2] 石 巍,李 靜,王夢琦,等.斷臍時間、方式對母兒結局的影響[J].山東醫藥,2015,55(43):51-53.

[3] 余章斌,韓樹萍,沙 莉,等.系統評價擠壓臍帶對新生兒的影響[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):395-402.

[4] 蕭國良.延遲結扎臍帶對新生兒及嬰兒的影響[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2015,11(1):95-97.

[5] Scheans P. Delayed cord clamping: A collaborative practice to improve outcomes [J]. Neonatal Netw, 2013, 32(5):369-373

[6] 黃雪群,劉紹基,黎小玲,等.延遲鉗夾臍帶對早產兒早期血容量影響的臨床研究[J].中國小兒急救醫學,2011,18(4):341-343.

[7] 丁 晶,劉 捷,曾超美,等.早產兒貧血140例相關因素分析[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(2):98-99,109.

[8] 肖 珮.延遲臍帶結扎用于早產兒低血糖防治的臨床分析[J].現代預防醫學,2012,39(4):857-858,860.

[9] 余章斌,韓樹萍,沙 莉,等.延遲臍帶結扎對胎齡＜32周早產兒影響的meta分析[J].中華圍產醫學雜志,2013,16(11):660-667.

[10] 余章斌,韓樹萍,沙 莉,等.系統評價擠壓臍帶對新生兒的影響[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):395-402.

[11] 萬 俊,王向燁,包志丹,等.延遲結扎臍帶對新生兒缺鐵性貧血及鐵儲備的影響[J].安徽醫藥,2015,(4):728-729,730.

[12] 郭 芳,朱進秋,羅維真,等.臍帶結扎方式對早產兒并發癥的影響[J].中國新生兒科雜志,2014,29(6):386-389.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.15.2965.02