后腹腔鏡腎部分切除術10例總結

鄭樹江，安海泉，曲 軍*

（呼倫貝爾市人民醫院，內蒙古民族大學呼倫貝爾臨床醫學院，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

后腹腔鏡腎部分切除術10例總結

鄭樹江，安海泉，曲 軍*

（呼倫貝爾市人民醫院，內蒙古民族大學呼倫貝爾臨床醫學院，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的探討后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN）的臨床效果及安全性。方法 對10例RLPN的病例進行總結、分析，并對其腎臟熱缺血時間、手術時間、術中出血量、病理切緣陽性和并發癥發生率、住院時間、平均恢復時間進行總結；并復習文獻，與傳統的開放性腎部分切除術（OPN）相同指標相比較。結果 10例患者除1例因腫瘤巨大、術中出血多改開放手術外，其余9例全部通過后腹腔鏡完成手術。隨訪6個月～15個月，腫瘤均無復發，患腎無萎縮表現。結論 RLPN具有創傷小、出血量少、術后住院時間短、并發癥少等優點，但手術時間及腎臟熱缺血時間長于開放手術，臨床效果與開放腎部分切除術相同。

后腹腔鏡；腎部分切除；效果

選取我院泌尿外科腎臟腫瘤患者10例進行了后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN），現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2015年12月泌尿外科進行了后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN）腎臟腫瘤患者10例，其中年齡42～68歲，平均57.6歲，其中男6例，女4例。術前診斷腎錯構瘤2例，腫瘤分別為右腎下極直徑約6 cm、左腎下極直徑約7 cm；腎癌8例，內生性生長1例，位于左腎中上極，直徑約2.5 cm；外生性生長7例，左腎上極1例，直徑約4.5 cm，左腎中極1例，直徑約2.0 cm，左腎下極2例，直徑分別為2.5 cm、2 cm；右腎下極3例，直徑分別為2.5 cm、2.5 cm、4 cm。

1.2 治療方法

術前均留置胃管、尿管，全麻，健側臥位，抬高腰橋，先取腋中線髂脊上2cm做第一個切口，用血管鉗鈍性分離各層進入腹膜后間隙，示指擴張推開腹膜、胸膜返折處后后再置入人工氣囊進行擴大腹膜后腔，在示指引導下分別在腋后線、腋前線處做切口置入F5及F12 Trocal（一般右手操作處置入F12 Trocal），腋中線處切口置入窺鏡，雙7號線縫合腋中線處切口防止漏氣。認真清理腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離腎臟及腎動脈，切除前充分游離腫瘤，暴露出足夠的腎包膜并加以保護以便于縫合，切除前使用腎動脈阻斷鉗阻斷腎動脈（注意存在復腎動脈的可能）后開始計時；盡量使用剪刀銳性切除腫瘤，惡性腫瘤連同周圍正常腎組織0.5 cm左右切除腫瘤，錯構瘤可緊貼瘤體假包膜進行切除，切除后有明顯的動脈出血可使用鈦夾及雙極止血，必要時3～0可吸收線“8”字縫合止血，小的出血直接縫合止血即可。

縫合時使用倒刺線連續縫合、Hem-o-lok夾打結，根據腫瘤生長的不同位置在腎臟部分切除后采取不同的縫合方法：（1）外生性腫瘤腎癌切除術后多采取內外雙層縫合，腎錯構瘤切除術后可采取較大圓針“兜底”全層縫合止血；腎上極腫瘤切除后采取“左右縫合法”，創面形成較為整齊的縱線；腎下極腫瘤切除后充分游離腎臟后將腎臟放平采取“上下縫合法”，創面形成較為整齊的橫線；腎臟中極腫瘤采取“打井式”切除，兜底連續縫合，創面形成較為整齊的縱線。

（2）內生性腫瘤根據術前閱片測出腫瘤距腎臟上下極及腎門的距離，術中使用剪短的輸尿管導管（上有距離刻度）測出腫瘤位置進行切除，切除后縫合方法根據腫瘤生長的不同位置方法同外生性腫瘤。

2 結 果

所有病例均經腹膜外入路，行后腹腔鏡腎部分切除術，9例順利完成，其中腎動脈兩支者2例，1例左腎下極直徑7 cm的腎錯構瘤病人因術中出血較多改開放手術，無1例出現術中其他臟器副損傷，并發癥發生率10%。腎臟熱缺血時間為20～60 min，平均44分鐘；手術時間2～5小時40分，平均4小時5分；術中出血量50～1000 mL，平均155 mL，術中輸血1例。術后排氣開始進食，絕對臥床3～4天，4～5天拔除引流管，術后住院7～9天，恢復良好；病理回報與術前診斷一致；平均恢復時間4周。通過統計學分析，RLPN組在術中出血量、并發癥發生率、平均恢復時間上少于OPN組；但在手術時間、腎臟熱缺血時間上長于OPN組。在腫瘤復發率上無顯著差異。

3 討 論

腎部分切除術是治療早期腎臟腫瘤、孤立腎腫瘤、腎功能不全腎腫瘤的重要手術方式。但要根據腫瘤大小、位置、患者情況、醫生經驗決定是否行腎部分切除術，療效同根治性腎切除術[1]。行腎部分切除術時，只要完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復發率。很多文獻認為RLPN適合腫瘤直徑小于4 cm即T2a期的腎癌[2]；“外生型”腫瘤可以適當放寬指征[3]，但手術風險相對增加，我們在實踐過程中適當的放寬了腎臟錯構瘤的切除指征，結果1例直徑7 cm的腎下極腫瘤在RLPN過程中因出血較多改開放手術切除，術中進行了輸血，增加了很多風險。所以RLPN手術指征的掌握至關重要，術前要經過仔細的評估，要以完整切除腫瘤保留腎單位并能保證患者安全為目標。

我們在實際操作中改進縫合方法：（1）使用“倒刺線”連續縫合，縫線不會回縮，避免過度牽拉腎臟；（2）盡量避免二次阻斷腎動脈，Hem-o-lok夾夾線打結，減少打結及縫合時間，縮短腎臟熱缺血時間。（3）術中創面要對合整齊，止血確切，減少術后、術后出血幾率低，絕對臥床三天即可下地活動，實現真正微創。

我們認為，如何開展好RLPN，應根據醫院所具備的腹腔鏡技術、器械及患者的具體情況而定，該技術更適合在具備條件及后腹腔鏡技術成熟的醫院開展；條件不具備的醫院仍應以OPN為主，亦可開展手輔助RLPN。

[1]那彥群,葉章群,孫穎浩,孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M].北京:人民衛生出版社,2013:6-7.

[2]謝宗蘭,董傳江,董自強,等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療小腎癌的臨床效果研究[J].局解手術學雜志,2015,24,6:634-636.

[3]麥海星,陳立軍,曲 楠,等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效分析(附24例報告)[J].解放軍醫學雜志,2011,36(4):390-393.

Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: a summary of 10 cases

ZHENG Shu-min, AN Hai-quan, QU Jun＊

(Hulun Buir People's Hospital, Inner Mongolia University for the Nationalities, Hulun Buir Clinical Medical College,Neimenggu Hulunbeier 021008,China)

ObjectiveDiscuss the clinical efficacy and safety of the Rear Laparoscopic partial nephrectomy(RLPN). Method Analyze 10 RLPN cases,summarize the Kidney warm,ischemia time,operative time, blood loss,pathological positive margin and morbidity,hospital stay and average recovery time,review the literature and compared with the conventional open partial nephrectomy (OPN) the same metrics.Results Except one patient with a huge tumor, bleeding more open operation outside,all of nine patients pass the RLPN.Followed 3 to 12 mouths,there was no recurrence of the tumor and no shrinking performance.Conclusion the advantage of RLPN is trauma,less bleeding,shorter hospital stay, fewer complications.however,the time of Surgery and kidney warm ischemia is longer than open surgery,Clinical results is similar to open partial nephrectomy.

Retroperitoneal laparoscopy;Partial nephrectomy;Effect

R737.11

A

ISSN.2095-8242.2017.053.10308.02

*通訊作者：曲軍

本文編輯：趙小龍