新生兒圍手術期NICU治療的臨床分析

王仁盛，莊德義，黃 英

（福建省廈門市兒童醫院新生兒科，福建 廈門 361006）

新生兒圍手術期NICU治療的臨床分析

王仁盛，莊德義*，黃 英

（福建省廈門市兒童醫院新生兒科，福建 廈門 361006）

目的 對NICU圍手術期治療情況進行總結分析，提高圍手術期高危新生兒救治成功率。方法 選取2015年5月～2016年10月我院收治的圍手術期患兒51例進行回顧性分析。結果 患兒手術成功47例（92.1%），其中8例（15.6%）需要二次手術，出現手術及術后并發癥者7例（13.7%）；因預后差，家長放棄治療3例（5.8%）；死亡1例（1.9%）。結論 NICU治療對術前診斷及手術治療爭取時間，而且合理有效的呼吸、營養支持，合理防治感染等綜合治療，對提高手術的成功率及改善患兒的預后起到重要的作用。

圍手術期；重癥監護病房；新生兒

近年來由于NICU與新生兒外科技術的不斷進步，新生兒外科手術的成功率及存活率明顯提高，其中進行合理有效的呼吸、營養支持，合理防治感染顯得尤為重要。本研究對2015年5月至2016年10月收治我院NICU的外科患兒51例進行分析，以期對臨床有所幫助。

1 臨床資料

選取2015年5月～2016年10月我院收治的圍手術期患兒51例進行回顧性分析，其中男31例，女20例；日齡1～28 d，胎齡26～41周，其中胎齡＜37周20例；出生體質量900～4360 g，其中極低出生體質量兒9例，超低出生體質量兒1例。病種分類：消化系統42例，其中新生兒壞死性小腸結腸炎8例，先天性腸閉鎖6例，腸扭轉1例，先天性肥厚性幽門狹窄2例，腸旋轉不良4例，腸穿孔5例，先天性巨結腸5例，先天性肛門閉鎖5例，嵌頓性腹股溝疝1例，先天性食道閉鎖2例，環狀胰腺2例，膽道閉鎖1例；神經系統4例，其中腦脊膜膨出2例，腦積水2例；呼吸系統3例，其中先天性膈疝1例，喉部囊腫1例，重度喉軟化1例；泌尿生殖系統2例，其中先天性陰道閉鎖（雙子宮雙陰道）1例，先天性腎積水1例。

2 結 果

2.1 疾病構成比

消化系統疾病42例（82.3%），占大部分新生兒外科手術病人；神經系統疾病4例（7.8%）；呼吸系統3例（5.8%）；泌尿生殖系統2例（3.9%）。

2.2 呼吸支持

術后行有創通氣者18例，其中2例予高頻振蕩通氣（HFOV），常頻輔助通氣者16例，使用時間從1天～27天；持續氣道正壓通氣者2例；常壓給氧者12例。

2.3 營養支持

靜脈營養者38例，應用天數5-71天，其中12例需長時間靜脈營養行PICC置管；本組患兒依據血生化指標前白蛋白、白蛋白的情況，有予輸白蛋白以及適當補充靜脈營養中氨基酸的量；依據電解質、堿性磷酸酶（ALP）及25-（OH）D情況，予適當的補充維生素D及鈣、磷，防治代謝性骨病的發生；依據甘油三酯情況，予適當增減脂肪乳的量；生長曲線：體重曲線在10%～90%位者38例，占74.5%；身長曲線在10%～90%位者31例，占60.7%；頭圍曲線在10%～90%位者34例，占66.6%。

2.4 并發癥和轉歸情況

本組病人住院天數1天-112天；51例患兒中，術前有并發癥者24例，占47%，兩種以上并發癥者13例。分別包括：臟器功能不全及衰竭者5例，敗血癥者3例，肺部炎癥者10例，代謝及血糖、電解質紊亂者9例。出現手術及術后并發癥者7例（13.7%），肺部炎癥者3例，酸中毒及電解質紊亂者4例。因預后差，家長放棄治療3例（5.8%）；死亡1例（1.9%），其因腸穿孔繼發彌漫性腹膜炎及敗血癥，術后24小時內放棄治療死亡。手術成功47例（92.1%），其中8例（15.6%）需要二次手術，術后病情平穩，各種并發癥糾正，2-3周內治愈出院。

3 討 論

新生兒各系統發育尚不完善，機體處于不穩定狀態，調節功能和對外界環境的適應能力均差，不少外科疾病可直接影響患兒生命及生長發育，必須在此期內施行手術治療。近些年國內外資料統計表明先天畸形已成為新生兒死亡的主要原因之一[1]。由于術前并發癥多，病情重、變化快及術后各種檢查困難，尤其急診手術的患兒，手術風險極大。本組患兒經過術前良好的評估、監護、用藥，使得手術能夠安全平穩的進行。通過術后積極處理，大多數患兒病情平穩，各種并發癥糾正，治愈出院。

3.1 手術時機

本組51例患兒中，其中7例為急癥手術，分別為新生兒腸穿孔5例，腸扭轉1例，嵌頓性腹股溝疝1例，7例患兒入院后完善腹部正側位片、彩超等相關檢查，一經明確或高度懷疑，即完善術前檢查后行剖腹探查及手術治療，其中1例腸穿孔患兒從外院轉入時，因其并發彌漫性腹膜炎及敗血癥，病情危重，故于術后24小時內家屬放棄治療死亡。余患兒因術前并發癥少以及手術及時，手術順利，術后恢復良好，治愈出院。其中因3例患兒均為先天性巨結腸類源病，因考慮手術需切除較多腸管，預后不佳，故家屬放棄治療。剩余44例患兒均為擇期手術，均待術前并發癥糾正，內環境穩定情況下行手術治療，擇期手術病人，已術前準備充分，術后并發癥少，病情恢復快。因此，新生兒圍手術期病人，需依據疾病性質，快速做出決定手術時機，以防錯過最佳手術機會。

3.2 呼吸支持

51例圍手術期患兒中，有創呼吸機輔助通氣者18人，為1-27天，其中12例患兒于術后1-2天待麻醉清醒、恢復自主呼吸后撤離呼吸機，其余因并發癥如肺炎、呼吸衰竭于術后使用有創呼吸機時間較長。肺炎越嚴重，治療難度越大，因此早期診斷和術前及時治療，可減少或減輕肺部并發癥，提高治愈率[2]。其中2例于術后予氣道正壓輔助通氣，后過渡到常壓給氧；其中1例為先天性肛門閉鎖患兒，氣道正壓輔助通氣2天，鼻導管給氧支持4天后停用；另一例為新生兒腸閉鎖患兒，因為是小早產兒合并有支氣管肺發育不良（BPD），故有予氣道正壓輔助通氣20天，后空氧混合給氧支持6天后停用。術后常壓給氧支持患兒12例。由此可見呼吸支持在圍手術期治療中起到至關重要的作用。

3.3 營養支持

由于新生兒于術前及術后早期均不能進食，疾病、麻醉、創傷等因素使機體處于高分解代謝狀態；且患兒又處于快速增長期，機體營養供給顯得十分重要，否則術后傷口無法修復[3]。腸道外營養可提高患兒耐受手術打擊的能力[4]。本組51例患兒中，估計術后3-5天不能正常進食的患兒，于術后約1-2天內環境及循環穩定后即開始予靜脈營養，總液量120-150ml/kg.d，逐日增加氨基酸至3-3.5g/kg.d、脂肪乳至3g/kg.d，同時按比例配予電解質、維生素及微量元素，采用全靜脈混合液輸液泵進行24小時輸注。本組患兒中使用靜脈營養支持者38人，占74.5%，時間從5天-71天不等，行PICC置管者12人。

3.4 防治感染

本組患兒中除了9例未給抗生素防治感染，分別為先天性肛門閉鎖5例，嵌頓性腹股溝疝1例，先天性巨結腸2例，喉部囊腫1例，其余42例均有予抗生素防治感染。其中唯一死亡的1例腸穿孔患兒，因并發彌漫性腹膜炎及敗血癥，感染嚴重，雖予美羅培南及甲硝唑積極抗感染，但最終仍因病情危重死亡。對于圍手術期抗生素的預防應用，目前尚無統一標準。有報道術前半小時至1小時應用抗生素1次，手術超過3小時，再給藥1次，術中達到較高組織及血藥濃度，一旦細菌入侵，則能得到有效控制[5]。感染是圍手術期一種常見并發癥，處理不及時，則可危及生命。故積極的防治感染，是手術成功的關鍵之一。

綜上所述，新生兒圍術期NICU的治療及管理至關重要，新生兒外科需要與NICU密切配合，新生兒外科手術成功率的提高以及要有良好的預后與手術時機的選擇，及NICU圍手術期的呼吸、營養支持，防治感染均有十分重要的關系。

[1] 滕紅紅,袁 雪,劉 鋼,等.北京市嬰兒死因結構的轉變及有關圍產因素的探討[J].中國兒童保健雜志,2004,12(2):143-144.

[2] 張儒舫,古興琳,顧海濤,等.先天性食管閉鎖的外科治療[J].中華小兒外科雜志,200l,22(2):331-332.

[3] 廖桂榕.新生兒急腹癥147例圍手術期治療探討[J].廣西醫學,2007,29(7):1078-1079.

[4] 傅廷亮.新生兒腹部疾病圍手術期營養支持的臨床觀察[J].臨床小兒外科雜志,20065(2):340.

[5] 孫 潔,王 暉.小兒圍手術期抗生素的預防應用[J].中國醫師雜志,2003,s1:277

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.16.3042.02

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