新生兒楓糖尿病一例報告

李后賓，黃貴蓮

新生兒楓糖尿病一例報告

李后賓，黃貴蓮

楓糖尿病；嬰兒，新生；遺傳性疾病，先天性；死亡

楓糖尿病是新生兒較常見的遺傳代謝病，易累及神經系統，其發病越早病情進展越迅速，病死率高，易誤診誤治。近期我科收治新生兒楓糖尿病1例，病初誤診，現分析報告如下。

1 病例資料

男，新生兒。因出生即面色發紺于出生當天(下午4時)入院。系孕4產3，孕38+3周出生，出生時羊水Ⅰ度，有胎膜早破史，出生后1 min及5 min阿氏評分均為9分。其兄7歲，體健，其姐生后1個月死亡(具體不詳)。查體：體溫36.6℃，脈搏142/min，呼吸40/min，血壓72/50 mmHg，體重3.9 kg。意識清，面色發紺，反應可，足月兒外貌，皮膚無黃染，前囟平軟，口周無發紺，頸軟，呼吸正常，無明顯三凹征，左側鎖骨中段可觸及骨摩擦音；雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音；心腹及神經系統查體未見異常。行血氣分析示：pH 7.37，二氧化碳分壓32 mmHg，氧分壓77 mmHg，剩余堿 -5.7 mmol/L，碳酸氫根20.4 mmol/L，脈搏氧飽和度0.95。手指末梢血糖2.1 mmol/L。初步診斷:①發紺原因待查：a.新生兒缺血缺氧性腦病？b.凝血功能障礙？c.新生兒肺炎？②左鎖骨骨折；③新生兒低血糖。

入院第2天查血白細胞10.42×109/L，中性粒細胞0.57，血紅蛋白173 g/L,血小板256×109/L；尿便常規、電解質均正常；凝血酶原時間14.2 s，纖維蛋白原1.72 g/L，活化部分凝血活酶時間68.1 s，凝血酶時間20.2 s；乙型肝炎表面抗體陽性，余陰性；梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均陰性；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶3719 U/L，丙氨酸轉氨酶10 U/L，天冬氨酸轉氨酶38 U/L，總蛋白54.9 g/L，白蛋白32.1 g/L，球蛋白22.8 g/L，總膽紅素37.5 μmol/L，直接膽紅素19.4 μmol/L；乳酸脫氫酶393 U/L，肌酸激酶(CK)573 U/L，羥丁酸脫氫酶335 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)174 U/L。補充診斷：①心肌損害；②新生兒黃疸。頭顱CT檢查示:新生兒缺血缺氧性腦病并蛛網膜下腔出血。攝X線胸片示：左鎖骨骨折，兩肺紋理稍增粗。予抗感染、糾正低血糖、止血、補液、營養神經及心肌細胞等對癥治療。入院第5天患兒嗜睡、反應及吸奶差，體重下降，四肢肌張力降低，原始反射減弱，雙肺可聞及濕性啰音。復查血白細胞8.12×109/L，中性粒細胞0.65，C反應蛋白(CRP)<5 mg/L；血糖正常。考慮為新生兒肺炎加重、敗血癥，予頭孢噻肟鈉抗感染、氨溴索化痰等治療。復查頭顱CT示:腦干、小腦及背側丘腦均見大片低密度影，CT值為16 Hu，以腦干為甚，環池、大腦大靜脈池及鞍上池明顯受壓變窄，雙側額葉腦白質區見斑片狀低密度影，最低CT值為13 Hu，灰白質界限不清，腦室系統稍變窄，后縱裂池見斑片狀高密度影，CT值42 Hu，余未見異常，考慮腦干、小腦及背側丘腦改變(性質待定)。行心臟彩色多普勒超聲檢查示：房水平左向右分流(卵圓孔未閉或小房缺)。考慮：神經脫髓鞘病變？先天性遺傳代謝??？血培養未見細菌生長。TORCH檢查示：巨細胞病毒IgG抗體、風疹病毒IgG抗體及單純皰疹病毒IgG抗體均陽性。為進一步診治轉上級醫院。后隨訪，患兒行尿有機酸代謝篩查及血串聯質譜分析均符合楓糖尿的診斷要點[1]。在上級醫院住院3 d，家屬放棄治療，后死亡。

2 討論

2.1 發病機制 楓糖尿病是由于細胞線粒體基質內支鏈α酮酸脫氫酶多酶復合體功能缺陷導致的常染色體隱性遺傳病，因患兒尿中帶有楓糖漿的香甜氣味而得名[2]。該病在全世界新生兒中的發病率為1/18.5萬，在某些特定族群中發病率可達1/380[3]。支鏈氨基酸在氨基轉移后形成的α-支鏈酮酸是由線粒體中的支鏈α酮酸脫氫酶進一步催化脫羧形成，該酶屬于復合酶系統，由脫羧酶、二氫硫辛酰胺?；D移酶和二氫硫辛酰胺酰基脫氫酶等組成[4]，同時二氫硫辛酰胺?；摎涿甘侨梭w丙酮酸脫氫酶和α酮戊二酸脫氫酶的組成之一。上述任一基因的突變均會導致該酶復合體功能受損，使亮氨酸快速通過血腦屏障并代謝生成谷氨酸和谷氨酰胺，且亮氨酸的積聚可損害神經系統，使患兒腦白質發生海綿狀變化和髓質形成障礙，以大腦半球、胼胝體、齒狀核周圍和錐體束最為顯著，故臨床由于急性代謝紊亂而死亡的患兒大都伴有腦水腫。

2.2 臨床表現 本病分為5型[5]：①典型楓糖尿病型：為最嚴重的一類，其α酮酸脫氫酶活力低于正常的2%，生后4～7 d逐漸出現嗜睡、喂養困難、體重下降等癥狀，肌張力降低或增高交替出現，常見去大腦樣痙攣性癱瘓、驚厥和昏迷，病情進展迅速，尿中有楓糖漿氣味，多數患兒在生后數月內死亡，少數存活者遺留智力低下、癱瘓等癥狀。②輕型：臨床少見，α酮酸脫氫酶活力為正常的3%～30%，各年齡段均可發病，表現為神經損害、智力低下和驚厥。③間歇型：較常見，患兒體格和智力發育正常，多由感染、手術、攝入高蛋白飲食等誘發，出現共濟失調、嗜睡、驚厥，甚至昏迷。④硫胺有效型：不常見，臨床表現與輕型相同。⑤二氫硫辛酰胺?；摎涿溉狈π停号R床罕見，除有乳酸酸中毒外，余臨床表現與輕型相同。本例出生時意識清，反應可，吸吮正常，生后第5天出現嗜睡、反應及吸奶差，體重下降，意識障礙進行性加重，肌張力降低，考慮為典型楓糖尿病型。

2.3 診斷及治療 該病診斷包括新生兒期篩查、生化檢測及氨基酸和有機酸分析，其中對患兒的血、尿或腦脊液中的氨基酸和有機酸進行定量檢測是診斷金標準[6]：①血支鏈氨基酸和有機酸水平升高；②急性期血α酮異戊酸濃度和尿α-羥異戊酸均升高；③血液中可檢出L-別異亮氨酸；④檢測成纖維細胞、淋巴母細胞支鏈酮酸脫氫酶復合體的活力，正常為0～2%，間歇型為8%～16%，輕型介于兩者之間，硫胺有效型為25%以上，雜合則為正常的50%；⑤對楓糖尿病相關基因進行DNA測序分析。確診后盡早予不含或含少量支鏈氨基酸的配方奶和食物喂養，終生堅持，目的是限制支鏈氨基酸的攝入，維持血支鏈氨基酸的正常濃度，使其不影響患兒的生長和智能發育。若在腦損傷發生后再開始上述治療，即使能挽救生命，常遺留智力低下和腦性癱瘓等嚴重神經系統后遺癥[7]。此外，若患兒發生急性代謝危象，應迅速減少體內的毒性代謝產物，提供足夠的營養物質。對硫胺有效型楓糖尿病可予維生素B1治療。典型楓糖尿病型患兒一經確診即可考慮肝臟移植，術后生化及代謝指標很快恢復正常。

2.4 誤診原因分析及防范措施 楓糖尿病發病率低，新生兒臨床表現無特異性，基層醫院對其認識不足致誤診，入我院后因病史詢問不仔細、查體不徹底、未行全面分析和檢查及思維局限致再次誤診。提示臨床收治原因不明的代謝異常、嗜睡、吸奶差、體重下降甚至昏迷的患兒，要考慮到遺傳代謝病的可能，及時行血尿氣相色譜或血質譜分析，有家族遺傳病者要行全面的產前檢查或新生兒篩查，及早明確診斷并治療，改善預后，避免或減少誤診誤治。

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342500 江西 瑞金，瑞金市婦女兒童醫院兒科

R589.3

B

1002-3429(2017)03-0025-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.011

2016-11-21 修回時間：2016-12-22)