阿屈磷酸鹽致雙側非典型性轉子下骨折一例報告

朱清華，張成生，韓庚奮

阿屈磷酸鹽致雙側非典型性轉子下骨折一例報告

朱清華，張成生，韓庚奮

股骨骨折；阿屈磷酸鹽；骨質疏松

1 病例資料

女，71歲。因外傷致雙髖部疼痛伴雙下肢活動受限2 h就診，門診行雙側正側位股骨X線片示：雙側轉子下骨折，左側骨折呈斜形，右側骨折呈螺旋形，遂以雙轉子下骨折收入院。8年前診斷為慢性阻塞性肺氣腫(COPD)并小細胞肺癌(SCLC)，采用CE(卡鉑+足葉乙甙)化療方案后腫塊消失，同時予潑尼松、布地奈德治療，為防止骨質疏松，每周口服阿屈磷酸鹽70 mg。查體：體溫36.5℃，脈搏75/min，呼吸18/min，血壓145/90 mmHg。意識清晰，語言流利，慢性病面容，聲音低沉。心肺腹未見明顯異常。專科檢查：雙下肢內收、短縮畸形，雙側byrant三角底邊兩側相等，雙側大轉子下4～5 cm處畸形、腫脹、壓痛，雙下肢活動受限。查血白細胞5×109/L，紅細胞4.8×1012/L，血紅蛋白100 g/L；尿常規、血清鈣、25-OH-D3及堿性磷酸酶均正常。核素骨掃描未發現肺癌骨轉移。術前檢查未發現手術禁忌證。遂在全身麻醉下行雙側轉子下骨折髓內釘內固定術，術后恢復良好。復閱讀X線片，發現患者外側股骨皮質增厚，骨折線呈斜形，符合非典型性骨折(AFFS)的特點，結合患者長期服用阿屈磷酸鹽藥物史，診斷為雙側非典型性轉子下骨折(阿屈磷酸鹽所致)。囑其停用阿屈磷酸鹽，口服維生素D和鈣鹽，定期監測血清鈣和25-OH-D3水平。

2 討論

2.1 雙磷酸鹽類藥物作用機制 目前全球步入老齡化社會的速度加快，每6位老齡婦女至少有1位是骨質疏松患者[1]。雙磷酸鹽類藥物對原發性骨質疏松或糖皮質激素引起的骨質疏松有確切療效，可有效阻止骨丟失及轉換過程，促進骨形成，是有效的骨吸收抑制劑，與骨組織有高親和力，能抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，同時可抑制骨重塑，提高骨密度和骨強度，阻止腫瘤引起的溶骨性病變，加強骨吸收，預防脊椎骨折或非脊椎骨折。近年關于雙磷酸鹽類藥物引起AFFS的報道逐漸增多[2-5]。然而，作為長期服用雙磷酸鹽類藥物的潛在并發癥，如AFFS，臨床易忽視，甚至誤診、漏診。

2.2 AFFS的定義及診斷標準 2009年美國骨和礦物研究協會(ASBMR)研究組復習了AFFS相關文獻，將其定義為由低能量所致的位于小轉子以下至股骨髁以上的一類特殊性骨折[6]。在ASBMR提出嚴格的AFFS定義之前，其常冠以應力骨折和股骨骨折，發病率為10～35/10萬[7]。AFFS診斷標準如下：①骨折前骨折部位有慢性疼痛病史；②骨折呈橫形；③骨折位于小轉子下；④有局部骨皮質反應；⑤屬應力不全骨折。

骨活組織病理檢查(活檢)證實雙磷酸鹽與AFFS密切相關。ASBMR回顧分析了18例骨折，發現所有患者(髂骨和鄰近骨折區域)的骨質凋亡率均降低，成骨細胞數量減少，四環素標記減少或降低[7]。然而，也有研究表明骨吸收同時伴隨骨形成[8]。有學者于骨折近端進行活檢，發現雙磷酸鹽并不影響髂骨細胞的成骨作用[9]，但骨折可刺激骨生長，故上述結果不一定可信。在髂骨區進行活檢，更能準確反應AFFS的病理特點，進一步完善骨折區和非骨折區的活檢資料將是未來研究的重點[6]。

復閱本例X線片，發現患者雙股骨外側皮質增厚，不存在骨質疏松，說明服用阿屈服磷酸鹽增加了骨密度，對預防骨質疏松有確切療效，同時反證了患者骨折為雙磷酸鹽所致的AFFS。

2.3 雙磷酸鹽所致AFFS的臨床特點 有證據表明AFFS可歸于應力骨折，有相同的臨床特征：①在骨折前均有骨折局部區域疼痛[10]等前驅癥狀；②應力骨折局部有骨膜骨痂形成，表明骨折前有骨折修復，而AFFS則有股骨外側皮質增厚[8]；③長期服用雙磷酸鹽可能導致骨更新率下降，即吸收損傷組織的能力下降，加速骨折[11]。

考慮應力骨折是由于反復、過度的應力負荷作用于健康骨組織所引起，故將AFFS歸為不全骨折更精確，因其體現了AFFS在正常負荷下骨折的特點。AFFS多為發生在股骨外側皮質增厚的橫行骨折，若涉及內側皮質，則為非粉碎性或輕微粉碎性的斜形骨折。提示臨床對長期服用阿屈磷酸鹽的患者要警惕AFFS的發生，且其在發病前骨折部位有慢性疼痛，可在服藥前告知患者該藥的不良反應，盡早來醫院就診，如發現骨折部位外側皮質增厚，應停用該藥，口服維生素D和鈣鹽，預防AFFS的發生。

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014040 內蒙古 包頭，解放軍291醫院骨科

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.038

2016-12-08 修回時間：2017-01-05)