股骨近端骨折的臨床手術治療發展的分析及理想

楊莉平，蘇 偉，趙勁民

（廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科，廣西 南寧 530021）

股骨近端骨折的臨床手術治療發展的分析及理想

楊莉平，蘇 偉，趙勁民

（廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科，廣西 南寧 530021）

股骨近端骨折手術在臨床上應用已有一段時間，其手術治療在不斷的發展。本研究通過查閱文獻的方式，股骨近端手術的類型進行分類，并根據分類特點總結出近年來的治療進展，對于不同類型的股骨近端骨折都進行了闡述。本研究希望對于股骨近端骨折手術臨床治療和發展起到一定的指導意義。

股骨近端骨折；手術；分析

股骨粗隆間骨折損傷機制主要以間接外力傷為主，股骨頸骨折大多是由于骨質疏松[1]，患者未需很大的暴力都可以發生，而青年則是疲勞骨折或高處跌落致傷及嚴重損傷如車禍所致，股骨頭骨折是因較強的間接暴力所致。

1 股骨近端骨折的類型

1.1 A型股骨粗隆間骨折呈關節面與關節囊外骨折

其中A型又可分為三種類型，A1、A2和A3。

A1是經轉子間簡單骨折，內側骨皮質良好，外側骨皮質良好，又細分為遠轉子間骨折、通過大轉子骨折和通過小轉子骨折。

A2型：經轉子粉碎性骨折，內側骨皮質破裂，外側骨皮質良好。

（1）一骨塊骨折。

（2）多個骨塊骨折。

（3）小轉子沿下超過一公分。

A3型：反莊子間骨折，外側骨皮質破裂。

（1）斜型骨折。

（2）橫型骨折。

（3）粉碎骨折。

B型：股骨頸骨折呈關節囊內，關節面外骨折。

C型：股骨頭骨折呈關節面與關節囊內骨折。

AO分型股骨粗隆間骨折。

1.2 股骨頸骨折GARDEN分型[2]

1.2.1 Ⅰ型不完全骨折

1.2.2 Ⅱ型無移位的完全骨折

1.2.3 Ⅲ型部分移位的完全骨折

1.2.4 Ⅳ型完全骨折、完全移位

1.3 股骨頭骨折的分型[3]

1.3.1 Ⅰ型隱匿性骨折或完全骨折，非負重關節面的壓縮性骨折

1.3.2 Ⅱ型無移位的完全性骨折

1.3.3 Ⅲ型負重關節面的壓縮性骨折，有移位的壓縮性骨折，伴或不伴髖關節脫位（前或后脫位）

1.3.4 Ⅳ型伴股骨頸骨折，或/和伴髖臼型骨折的III型骨折、骨折伴中心型移位

黃祖成[4]等，對正常成人防腐髖關節標本68例，進行研究，股骨髓內進釘點對股骨近端血供的影響，而并非旋股外側動脈代償旋股內側動脈在其手術的損傷。

2 并發癥

內固定物斷裂和松動分離，Z效應中心移位，以及植入物周圍骨折等[5]易常見之并發癥。

2.1 骨不連

老年患者的股骨頸骨折常由骨密度質量疏松，故僅低能量可致骨折，原骨質較差，可能術后常出現延遲愈合及畸形愈合，甚至骨不連現象發生。

2.2 缺血性股骨頭壞死

非移位骨折AVN2.5%

2.3 內固定切出

拉力螺釘置于中心應該靠下的位置，軸向及扭轉剛度可由該位置提供，尖頂距是測量螺釘尖部至股骨頭關節面中心的距離。

2.4 內固定周圍骨折

顯著可減少此類并發癥。

3 手術治療

在丹麥，Nyholm[6]醫生對3517股骨近端骨折患者研究，按手術治療，進行的時間發現死亡率與手術延遲時間密切相關。目前，隨著內固定物及假體出現與改進，能為進一步治療創建具好的條件，患者接受手術治療后可盡快進行康復治療及功能鍛煉，減少院內并發癥，手術治療成為必要的趨勢。當前國內外對于股骨近端骨折的手術治療方法有空心釘三枚釘固定，空心釘加鋼板固定，DHS動力髖螺釘等等方法進行手術治療。

3.1 空心釘治療

江華[7]等采用空心釘對股骨近端骨折35例患者治療，優良率占91.4%，提高愈合率。

3.2 鋼板加空心釘

手術簡單，術中出血少，固定可靠，恢復良好，使近期療效滿意等優點。手術方法[8]：取髖關節外展路入，暴露大轉子外側及股骨上段外側，骨折部位復位，牽引下肢，盡可能復位骨折塊，使用克氏針臨時固定骨折塊，術閉于縫合外側肌，關閉切口。Din[9]等人對37例患者進行鋼板加空心釘固定術結果，優27例，良4例。李紅生[10]等用該手術方法對43例患者進行治療。

3.3 DHS

拔出，折斷，骨不連，失敗率高，對于嚴重骨折及骨質疏松病人不宜造用DHS。李海東[11]等用該手術方法對股骨近端骨折進行治療，報告示愈合時間縮短。

3.4 股骨近端解剖鋼板治療

吳昊[12]等用該手術方法從22例與PFNA2 相比較，報告該手術方法及PFNA創傷小，PFNA治療者允許早期負重，骨折愈合加快，但骨折疏松患者及內固定切割風險高的患者，鎖定鋼板固定術是現有技術的有益補充，除髖關節保守之排除人工關節置換術外。向[13]等顯示骨折斷端必須在骨痂形成時才能允許患者進行有效復重行走。

3.5 人工半髖關節置換術

高齡患者并存各種不同老年病及內科疾病，不宜長期臥床，適于半髖置換，手術方法為檢查穩定性，屈曲活動，評估關節有無脫位，認為安裝合適，止血，縫合關節囊，逐漸縫合切口。胡豇[14]等用人工關節置換術對高齡股骨轉子間不穩定骨折20例進行治療。

3.6 PFNA

用PFNA方法進行骨折切開復位后，骨折穩定，可以早期活動，減少并發癥。手術方法：[15]王旭東[16]等，用該手術方法對76例患者進行治療，優良率達97%示PFNA治療股骨近端骨折較理想的內固定材料。張軍強[17]等用PFNA對82例中的36例患者進行手術治療，與髓外釘治療的46例患者進行比較，PFNA手術切口小，出血量少，時間短，固定穩定，功能全段煉牢，髖關節功能恢復較好。骨質疏松患者不適合用PFNA治療。

3.7 人工全髖關節置換術

手術方法：[18]根據合適的假體類型，健側臥位，取患側髖關節外側切口，切口長度約12公分，分離髖關節后軟組織，顯露后關節囊T型切開后清除后側大部關節囊組織，約于小轉子上1.5公分外垂直于股骨頸截骨，取出股骨頭，常規安裝髖臼假體及內襯，取合適的前傾角依次采用開口器開口，擴大骨髓腔，王森[19]等用該手術方法對10例股骨頭壞死合并股骨近端骨折患者進行手術治療，優良率90%，對髖關節功能恢復得到理想的效果。

4 小 結

本綜述仍有尚未闡述的地方，省略其他固定的方法，對一些合并的骨折也沒包含在內。對個異性的患者依據個案進行不同的治療，而術者如何因人而異，科學仍對相關的專業人員，做出正確的將關于所面臨之首要問題，開出及改進固定器。此外，髖關節預后的功能評估[20]將有科學性的建立，研究生物力學[21]得到的結果結合器械的制造，固定器及假體產品考慮到生物力學觀點方面的深造以成為國內外目前研究的主要方向。

總體來說，股骨近端骨折情況，固定與手術選擇方式比較廣泛，一些學者認為PFNA及人工髖關節置換術的長期效果[22]比較顯著，由于當前這兩種手術，手術技術要求的比較高，而各方面的條件要求的比較規范化，故新的治療理念待[23]。體制上，對國家人民而言，企業及研究機構配合，密切結合一體制，形成產、學、研的機制。更科學的促進研究所的研究成果，通過企業，能順利的產業化，根據生物力學的成果有效的使患者受到利益。并同一時間，應該使原有的國內的產品質量改進，發展動態及社會需求及時跟蹤。最終，實際治療中，選擇術者最擅長的手術方式，衡量利弊，對患者個體性的選擇最合適的方案已便獲得長期優良的效果。

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本文編輯：吳 衛

R683.42

B

ISSN.2095-8242.2017.21.4051.02