急性重癥胰腺炎的內科綜合治療及護理

劉延華

（青州榮軍醫院，山東 濰坊 262500）

急性重癥胰腺炎的內科綜合治療及護理

劉延華

（青州榮軍醫院，山東 濰坊 262500）

目的 評價急性重癥胰腺炎（SAP）的內科綜合治療療效，總結治療經驗。方法 選取我院2015年1月～2016年12月收治的監護、心理護理、健康教育。結果 癥狀改善時間（5.1±1.3）日，開始恢復腸內營養支持時間（2.6±0.4）日，平均住院日（19.3±5.4）日，出現嚴重并發癥9例，死亡1例，中轉手術治療21例。結論 除膽源性胰腺炎外，其他SAP患者內科綜合療效肯定，護理重點放在病情監護、治療護理上。

急性重癥胰腺炎；內科療法；療效

急性重癥胰腺炎是一種常見的急腹癥，并發癥發生率高、死亡率高、康復時間長[1]。SAP保守治療仍存在許多爭議，護理難度大、任務重，總結經驗非常必要。醫院收治了84例SAP患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年12月收治的監護、心理護理、健康教育。患者，其中男34例84例、女50例，年齡21～78歲，平均（45.6±6.2）歲。有明確的誘發原因63例，其中高脂血癥33例、膽源性疾病21例、暴飲暴食酗酒9例。病程1日～7日，平均（2.34±0.55）日。

1.2 方法

1.2.1 治療護理

基礎治療護理：①所有患者均給予常規內科綜合治療，加強病情監護，及早進行診斷，明確病因，膽源性患者21例在經CT診斷后，轉肝膽外科接受壞死組織清除術、膽囊切除術治療。其余患者在內科進行全程保守治療。高脂血癥引起的SAP33例，限制使用脂肪乳劑，聯合小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附治療；②透析護理，患者5例聯合血漿置換血液濾過治療，枸櫞酸鹽透析液，每隔48 h透析2次，每次8～16 h；③對癥治療對癥處理發熱、疼痛、痙攣等癥狀，輸液糾正水電解質紊亂，低流量吸氧糾正低氧血癥，穩定呼吸循環；④腸道管理，禁水食，胃腸減壓，聯合腸內支架減壓34例，禁飲食1～3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓，其目的在于減少胃酸分泌，患者及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，做好口腔護理；⑤引流護理6例患者早期腹腔灌洗引流，小網膜囊和盆腔處放置引流管，做好引流管管理；⑦用藥指導，遵醫囑聯合血管活性藥物、抗生素預防等藥物，做好用藥前的宣教。

搶救治療，主要針對休克：①迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等搶救器械。②患者取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。③盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，遵醫囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。④加強輸液管理，根據中心靜脈壓調整給藥速度。⑤如循環衰竭持續存在，按醫囑給予升壓藥。

1.2.2 基礎護理

休息與體位：絕對臥床休息，取彎腰、屈膝側臥位，以減輕疼痛，劇痛輾轉不安者應增加護欄、約束帶，防止墜床，周圍不要有危險物品。

疼痛護理：腹痛劇烈者，遵醫囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防止引起Oddi括約肌痙攣。做好疼痛的評估，判斷疼痛的性質、程度，若疼痛持續存在伴高熱，則應考慮可能并發胰腺膿腫如疼痛劇烈，腹肌緊張，壓痛和反跳痛明顯，提示并發腹膜炎，應報告醫師及時處理。

1.2.3 病情監護

注意觀察嘔吐物的量、性質，胃腸減壓者、腹腔引流者記錄引流量、質，觀察患者皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷脫水嚴重程度，記錄24 h出入量，指導補液。定時留取標本，送實驗室檢查，必要時進行血氣分析，觀察患者意識變化，判斷是否出現腦病。重視急性腎衰竭，心功能不全，DIC，敗血癥，ARDS等癥狀體征的鑒別發現。

1.2.4 其他

加強心理護理，及時發現患者的心理應激表現，出現病情急劇變化、進展情況，需做好陪伴，做好安撫工作。加強健康宣教，提高患者及家屬對疾病的認識，待患者病情穩定后，進行疾病的防治宣教，告知患者積極治療膽道疾病、掌握飲食衛生知識，養成規律進食習慣，避免暴飲暴食。

1.3 觀察指標

癥狀改善時間、血糖恢復時間，淀粉酶恢復時間、肝腎功能恢復時間，開始恢復腸內營養支持時間，平均住院日。預后指標，包括嚴重并發癥、死亡例、中轉手術例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

癥狀改善時間（5.1±1.3）天，血糖恢復時間（8.4±2.5）天，淀粉酶恢復時間（6.1±2.5）天，肝腎功能恢復時間（7.4±2.6）天，開始恢復腸內營養支持時間（2.6±0.4）天，平均住院日（19.3±5.4）天。出現嚴重并發癥9例，其中肺炎2例、腹腔感染2例、菌血癥1例、膿毒血癥1例、多發器官功能障礙2例，急性窘迫呼吸綜合征1例，合計9例。死亡1例死于多發器官衰竭伴有急性窘迫呼吸綜合征。中轉手術治療21例，均為膽源性胰腺炎。

3 討 論

一項基于33篇文獻的Meta分析了中國SAP患者死亡的危險因素，結果顯示整死亡率為15.83%，本組死亡率率不足1%，這可能與近年來SAP的整體治療水平、早期診斷水平提高有關[2]。該項meta分析顯示年齡、APACHEⅡ、多個臟器功能障礙、血肌酐、血清鈣、血清白蛋白、胰腺腦病、ARDS、心血管功能障礙、呼吸功能障礙、胃腸道功能障礙、急性腎功能障礙是SAP患者的死亡風險因素。故，臨床治療需要改善患者的營養狀況、保護器官功能，特別重視穩定呼吸循環功能，并發癥的鑒別發現。本次研究也顯示，SAP患者備受嚴重并發癥的困擾。護理需要重視指標檢測、并發癥的預防護理、癥狀體征鑒別。SAP的治療方法主要包括中藥口服與灌腸、補液、鎮痛、抗感染、應用血管活性藥物、抗炎、免疫調整、抑制腸液與胰液分泌、灌洗、血液濾過等，護理任務較重，特別是采用引流、灌洗、血液濾過治療的患者，需重視護理技術管理[3]。

對于SAP的護理爭議主要集中在營養支持護理上升，盡管絕大多數學者認為早期營養支持可改善SAP預后，meta分析也正是這一點，但一般認為48 h啟動為宜，且需要把握適應癥[4]。本組對象絕大多數未能及早恢復腸內營養支持，禁食物時間較長，需加強胃腸道減壓的管理。筆者認為其適合那些營養支持管理水平較高的醫療機構，否則可能得不償失，增加腸道負擔。SAP出現血容量下降、彌漫性血管內凝血風險較高，常配合前列地爾、低分子肝素等藥物改善微循環，保護器官功能，需要重視血容量的評估，通過肢體末梢評估微循環狀態，及早發現嚴重并發癥[5]。

綜上所述，除膽源性胰腺炎外，其他SAP患者內科綜合療效肯定，護理重點放在病情監護、治療護理上。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺病學組,《中華胰腺病雜志》編輯委員會,《中華消化雜志》編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實用內科雜志,2013,33(7):530-535.

[2] 黃 輝.我國重癥急性胰腺炎死亡原因Meta分析[D].貴州:遵義醫學院,2014:1-2.

[3] 汪 楠,王垂杰,李玉鋒.中西醫結合治療急性胰腺炎文獻的系統評價與Meta分析[J].中華中醫藥學刊,2017,35(1):155-160.

[4] 石志敬,劉 虹,張勇勇,等.腸內營養啟動時機對重癥急性胰腺炎預后影響的 Meta分析[J].中華危重癥醫學電子雜志,2015,8(2):77-83.

[5] 程 潔,曹國棟,童婷婷,等.低分子肝素治療急性胰腺炎臨床療效的 Meta 分析[J].重慶醫科大學,2016,41(6):614-619.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.21.4084.02