Rouviere溝及LPC術在AC病人腹腔鏡膽囊切除術中的應用

欒謀兵

（安徽省池州市第二人民醫院普外科， 安徽 池州 247000）

Rouviere溝及LPC術在AC病人腹腔鏡膽囊切除術中的應用

欒謀兵

（安徽省池州市第二人民醫院普外科， 安徽 池州 247000）

急性膽囊炎(AC)病人行LC術時往往有較高的中轉率及肝外膽管及血管損傷率。AC病人三角常呈炎性冰凍致密粘連樣改變。Rouviere溝作為定向解剖標志為我們提供了三角解剖開窗窗口。膽囊部分切除術是治療復雜AC主要方法，LPC術效果優于開腹膽囊部分切除術。AC病人行腹腔鏡手術時，兩者熟練應用可明顯降低中轉率及肝外膽管損傷率。

急性膽囊炎；Rouviere溝；LPC術

在基層醫院有相當一部分病人以急性發作為首發癥狀住院而行手術治療。LC術式已成為急性膽囊炎(AC)、膽囊結石首先方法，LC術時有相當部分中轉率，且易損傷肝外膽管，成為LC術較嚴重的并發癥，增加病人痛苦，膽管損傷也是最常見的醫療糾紛因素。回顧我院從2010年5月至2015年9月普外科以Rouviere溝作為定向解剖標志[1]，解剖膽囊后三角，當LC困難時行LPC術，共200例病人，僅中轉2例，無一例膽管、血管損傷。為LC術者易掌握并降低了手術風險、醫療風險。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共200例病人，其中男89例，女111例，年齡19～72歲，平均53.5歲。均為急性發作，發作入院前病程3小時～5天，平均2天，急性結石性膽囊炎182例，急性

非結石性膽囊炎18例。

1.2 手術方法主要點

經積極術前準備，盡早行LC術。術中探查膽總管窗，大體辨識肝外膽管走行及前后三角。提起膽囊壺腹部看Rouviere溝位置，當有粘連時予分離。以Rouviere溝作為定向解剖標志，在溝上安全三角內緊貼膽囊壺腹部解剖分離膽囊后三角，顯露膽囊壺腹部與膽囊管結合處再解剖膽囊前三角。當有炎癥粘連與脂肪肥厚時，可用吸引器推刮吸后前三角脂肪組織，顯露膽囊動脈及膽囊管。仔細辨別解剖，最終三角內只有膽囊動脈，膽囊管相連并確認進入膽囊壁，方可切斷[2]。無Rouviere溝可虛擬一條溝面。當部分病人前三角炎癥粘連嚴重，呈冰凍狀無分離間隙，強行分離易致膽管血管損傷，此時可行LPC術(腹腔鏡膽囊部分切除術)，切斷膽囊管后，逆行切膽囊致三角處保留部分膽囊壁，電鉤電灼殘壁粘膜。

2 結果

本組200例患者，無病人死亡，3例中轉開腹術(1例Mirriz綜合癥，1例膽囊十二指腸內瘺，1例術中膽道造影發現膽總管結石)，LC術187例，LPC術10例，無一例膽管血管損傷。無殘留結石。手術時間30分～130分，平均52分。均術后恢復良好。

3 討論

3.1 Rouviere溝解剖位置和分型

Rouviere溝是右肝臟面的唯一解剖標志，是3段與6段肝分界標志，是法國解剖學教授Hernri在1942年首先描述。是一個由肝門走向右側位于尾狀突前面，長約2～5 cm的裂隙。提起壺腹部易辨識。有粘連時須分離方可暴露。Rouviere溝出現率約73%～90%。分3型。(1)開放型，出現率78.6%，右肝裂可見右肝后葉Glisson鞘，右肝裂全程開放。(2).融合型，出現率17.8%，右肝裂可見右肝后葉Glisson鞘，近端鞘被肝實質覆蓋，表面見白色融合線。(3).缺失型出現率3.6%完全融合，右肝無明顯肝裂[3]。溝平面以上遠離肝門，手術操作可避免高位膽管損傷。當無明顯Rouviere溝，右后肝蒂進入肝實質處可見小切跡，可借此虛擬出一條溝面[4]。

3.2 LPC術簡介

膽囊部分切除術是復雜AC病人手術一種方法，LPC術效果優于開腹膽囊部分切除術[5]。兩者對比死率(0.2%VS0.3%)，切口并發癥發生率(0.8%～8.3%)，殘余結石率(1.7%～3.8%)，再手術率(1.5%～3.2%)[6]困難膽囊炎病人行LC術時，經外科醫生仔細分離后往往僅剩膽囊前三角處致密粘連，此時強行分離行LC術肝外膽管及血管損傷率明顯增加，中轉OC術，外科醫生有功虧一簣感覺，此時行LPC術降低了中轉率和肝外膽管損傷率。

3.3 AC病人膽囊三角特征

AC病人前三角常粘連纖維化嚴重，合并充血、水腫、變形，膽囊管、肝總管、膽總管三角結構不清，呈不易辨識肝外膽管走行。冰凍樣無法分離且不敢分離，解剖前三角困難。后三角常變形較輕，甚至無變形。后三角解剖特征較寬大，且組織相對疏松易分離。解剖后三角往往比較容易操作。

3.4 術中預防肝外膽管損傷

急性膽囊炎時前三角腫脹，充血，粘連，變形甚至消失，如三角脂肪肥厚堆積，肝外膽管走行不易辨識，術中不知從何處開窗，如錯誤辨識肝外膽管，易造成嚴重的膽管損傷，成為LC術膽管損傷的主要原因。即使經驗豐富術者也無法完全避免。才學經驗不足者手術風險更增加，被迫選擇中轉OC術，中轉率增加。術中以哪個部位作為首先解剖點開窗，避免誤入肝蒂內解剖顯得很重要。Rouviere溝作為右肝唯一解剖標志，易辨識，溝平面以上遠離肝外膽管和肝門。Hugh將Rouviere溝引入到LC術中，提出基于Rouviere溝解剖定向技術，指導外科醫師在手術時保持正確的解剖方向和平面，空間定位迷失造成的誤判。膽囊底向頭上側牽拉，提起壺腹部，在肝臟表面，膽囊頸，Rouviere溝平面三者構成的安全三角內首先開窗，在后三角解剖出膽囊壺腹與膽囊管移行處，再以其點呈“V”字型擴窗后前三角，所有操作均在溝平面以上。清晰解剖出膽囊管，膽囊動脈，肝總管三者關系。部分復雜AC病人，前三角呈冰凍樣炎性，組織結構粘連緊密，膽囊光，肝總管，膽總管之前關系非常不清楚，無解剖間隙，前三角不能安全解剖，此時腹腔鏡膽囊全切困難，可行腹腔鏡膽囊部分切除術，殘留前三角處膽囊壁，并電灼殘壁粘膜，可同樣解除癥狀，且無明顯長期并發癥，降低了中轉率，肝外膽管損傷率。

綜上所述，我們認為常規LC術首先辨識肝外膽管走行再解剖前后三角對AC病人有相當高肝外膽管損傷率及中轉率。我院采取以Rouviere溝作為定向解剖標志，有順序，有標志，有入路的解剖膽囊后前三角，當前三角粘連無法解剖時，果斷行LPC術，明顯降低中轉率和肝外膽管損傷，最大化追求了安全與微創的共存，在臨床實際中取得良好效果。

[1]Hugh T B.New strategies to prevent laparoscopic bile injury—surgeons can learn from pilots[J].Surgery， 2002， 132(5):826-835.

[2]王 堅.困難腹腔鏡膽囊切除術應對策略[J].中國實用外科雜志，2015，35(9):947-950。 .

[3]韓 宇，蔡華杰，葉百亮，阮小蛟，胡炳仁.腹腔鏡下國人肝臟Rouviere溝的出現率及分型.中華肝膽外科雜志，2014，20(6):425-427.

[4]蔡華杰，葉百亮，屠金夫.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere溝解剖定位及其應用價值研究[J].中國實用外科雜志，2012，32(3):229-231.

[5]許 軍，董杰杰.腹腔鏡手術治療急性膽囊炎合理選擇及爭議[J].中國實用外科志，2015，35(5):482-485.

[6]Elashaer M，Gravante G，Thomas K.Subtotal cholecystetomy for“difficult gallbladders”:systematic review and meta-analysis[J].JAMA Surg，2015，150(2):159-168.

R575.6

B

ISSN.2095-8242.2017.43.8329.02

本文編輯:賀 攀