艾滋病伴骨痛及多發骨質破壞1例

祝 玲，李 勤

（云南紅河州滇南中心醫院/昆明醫科大學第五附屬醫院神經內科，云南 紅河 661000）

艾滋病伴骨痛及多發骨質破壞1例

祝 玲，李 勤*

（云南紅河州滇南中心醫院/昆明醫科大學第五附屬醫院神經內科，云南 紅河 661000）

目的 通過少見病例分析艾滋病在抗病毒治療過程中出現骨痛及骨質破壞的臨床特點、輔助檢查，提高對富馬酸替諾福韋二吡呋酯片導致骨軟化癥的認識水平。方法 對1例艾滋病患者使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯抗病毒治療過程中出現骨痛及骨質破壞的臨床資料進行整理和分析，并進行診斷討論。結果 此例患者進行性多個部位骨痛、肢體活動障礙，出現尿糖、尿蛋白、堿性磷酸酶升高、血磷低、骨密度降低、骨質疏松脫鈣、全身多處骨質破壞，考慮富馬酸替諾福韋二吡呋酯損傷腎小管，導致骨軟化癥。結論 富馬酸替諾福韋二吡呋酯可能導致骨軟化癥。

艾滋病，富馬酸替諾福韋二吡呋酯，骨痛，骨質破壞

1 骨軟化癥病例

1.1 病史摘要

患者女，37歲，因“進行性骨痛半年，行走困難4月”于2016年03月16日收住本院神經內科?；颊邚陌肽昵伴_始用力后出現胸背部、腰部、臀部、雙下肢骨痛，按壓、擁抱、擠壓均會出現胸部、背部、腰部疼痛，伴肢體木，病情逐漸加重，近4月出現雙下肢無力，行走困難，彎腰困難、下蹲困難、起立困難、翻身困難；無肌肉顫動，無肌肉萎縮，無失語、口齒不利，無頭痛、頭昏、眩暈，無意識障礙、肢體抽搐、大小便障礙，無惡心、嘔吐，無嗆咳、吞咽困難，無呼吸困難，無發熱。給予活血化瘀藥物，打封閉針，病情無好轉。既往體質一般，有“右背外傷”病史；否認手術史、輸血史；2013年3月份診斷“丙肝”“艾滋病”，近3年服用治療“艾滋病”的藥物：“拉米夫定片1片，1次/早晨；富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg，1次/晚；洛匹那韋利托那韋片2片，2次/日”；對“甲硝唑”過敏。20余年前有吸毒史，已經戒毒。適齡結婚，第一個配偶10余年前離異，第二個性伴侶因“艾滋病”2013年死亡。哥哥和父親有“痛風”病史，母親有“糖尿病”史，有1個女兒，身體健康；

1.2 入院查體

BP：100/70 mmHg，慢性病容，面色稍晦暗，雙側胸壁、胸骨、雙側肩胛下區、脊柱、脊旁肌壓痛明顯，胸廓對稱，雙側乳房對稱，無橘皮樣改變，雙側乳房未捫及明顯包塊，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，HR：75次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，雙下肢及顏面無浮腫。神經系統檢查：神志清楚，對答切題，顱神經陰性，抬頭力量4級，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，腰椎前屈、后伸、側彎3個方向活動受限，雙腿“4”字試驗陽性，第4肋間隙測量胸廓活動＜2.5 cm，Schober試驗陽性，肌張力正常，四肢共濟運動協調，閉目難立征陰性，四肢深淺感覺正常，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+++），雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.3 輔助檢查

血常規、腎功、電解質、血脂、腫瘤標記物、甲功、血沉、C-反應蛋白、降鈣素原、類風濕因子、抗“O”、補體C3、補體C4未見明顯異常。

1.4 治療

入院后給予補充B族維生素、營養神經、改善循環治療一周病情無明顯改善；3月23日停用“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片”，換“齊多夫定片，1片，2次/日”，給予補充B族維生素、維生素C、營養神經、抗骨質疏松、補磷、補鈣等治療，病情逐漸改善，到2016年4月5日骨痛改善約50%，肢體活動改善約30～40%。

2 討 論

2.1 相關病癥

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是人體感染免疫缺陷病毒后，CD4 T淋巴細胞數量不斷減少，造成機體細胞免疫功能嚴重受損，發生機會性感染和惡性腫瘤等一系列臨床表現的綜合征。據悉卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、鱗狀細胞癌、霍奇金淋巴瘤、漿細胞瘤，以及發生于兒童的平滑肌肉瘤是HIV／AIDS感染患者經常發生的腫瘤。歐美國家卡波西肉瘤、惡性淋巴瘤和子宮頸癌約占艾滋病合并腫瘤的50%。故1993年美國疾病預防控制中心根據艾滋病患者的腫瘤發生率，最終將卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤及侵入性宮頸癌命名為艾滋病相關性腫瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL），是惡性淋巴瘤的一大類型，包括淋巴結、骨髓、脾臟和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖。免疫缺陷、感染因素可增加NHL的發病風險，HCV感染可增加B細胞NHL發病風險，艾滋病相關非霍奇金淋巴瘤（ARL）的臨床表現：淺表淋巴結腫大、體內深部淋巴結腫塊，貧血、發熱、盜汗、體重下降，可并發感染、胸悶、胸痛、氣短、吞咽困難、呼吸困難、腹痛、腸梗阻黃疸、腹水、肝硬化、尿毒癥、視力障礙等。該患者有丙肝、艾滋病，有多個NHL的發病風險因素。堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶升高，B超提示：脾臟影像增大。核磁共振檢查見縱膈、腹腔淋巴結腫大，需考慮“非霍奇金淋巴瘤”，但患者無貧血、血小板減少，淺表淋巴結無明顯腫大，骨髓穿刺檢查不支持“非霍奇金淋巴瘤”。

2.2 艾滋病本病表現

艾滋病主要表現為發熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大、記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇、癡呆等，較少出現骨痛的表現。艾滋病并發骨質破壞罕見，2007年暨南大學附屬第一醫院感染科曾報道1例[1]，艾滋病除并發神經系統損害、腎損害及肺部損害外，還并發骨質破壞及病理性骨折。HIV感染可通過其直接致細胞病變作用，導致細胞死亡。通過上述討論，本例患者不能排除是HIV病毒直接破壞骨細胞而引起骨質破壞及病理性骨折。

2.3 抗艾滋病藥物副作用

富馬酸替諾福韋二吡呋酯是美國Gilead公司開發的一種新型核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，用于治療HIV-1感染和慢性乙型肝炎，其活性成分替諾福韋為無環的5’-單磷酸腺苷類似物，在體內被細胞激酶磷酸化生成替諾福韋二磷酸，通過與5’-三磷酸脫氧腺苷酸競爭摻入到病毒DNA鏈中，導致DNA鏈延長受阻而抑制病毒的復制。主要臨床表現是進行性骨痛和肌無力，血清堿性磷酸酶水平顯著升高；椎體有嚴重脫鈣萎縮，X線可見假骨折（Looser帶），X線提示骨質疏松，骨密度檢查提示骨密度降低。富馬酸替諾福韋二吡呋酯主要是通過腎小球過濾和腎小管主動清除這兩種方式結合被腎臟排泄近。低血磷性骨軟化癥主要與腎小管損傷有關。骨骼損傷時，成骨細胞所含高濃度的ALP釋放入血液中，引起ALP增高。該患者“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg口服1次/晚”服藥3年，表現為進行性多個部位骨痛、活動困難，檢查結果：尿葡萄糖+++，尿蛋白+；生化：堿性磷酸酶417 U/L，磷0.63 mmol/L；ALP升高，而丙氨酸轉氨酶、天門冬氨酸轉氨酶未見明顯異常，基本可排除為肝膽疾病所致。綜上分析，該患者骨痛、肢體活動障礙首先考慮“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片”導致的骨軟化癥。

[1] 劉寧湘,王偉紅.艾滋病并多發骨質破壞及病理性骨折1例[J].廣東醫學,2007,28(6):987.

本文編輯：趙小龍

R512.91

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ISSN.2095-8242.2017.21.4137.02

李勤，女，主任醫師，碩士生導師