李浩煒副主任醫(yī)師治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)初探

敬勝偉，王平軍

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科，甘肅 蘭州 730050）

·綜 述·

李浩煒副主任醫(yī)師治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)初探

敬勝偉*，王平軍

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科，甘肅 蘭州 730050）

李浩煒副主任醫(yī)師致力于骨與軟組織疼痛的治療和研究工作20余年，在長期的臨床、科研實(shí)踐中，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導(dǎo)，借鑒醫(yī)學(xué)研究新成果，將中醫(yī)經(jīng)筋理論與軟組織外科學(xué)理論相結(jié)合，在骨關(guān)節(jié)及軟組織損傷性疾病方面有其獨(dú)到的見解。骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是常見慢性低炎癥性關(guān)節(jié)疾病，隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化和體質(zhì)肥胖化發(fā)展，與此密切相關(guān)的OA患者也逐年增多。膝OA以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙為主癥，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨缺損和骨贅形成，可嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，是臨床多發(fā)病、常見病、疑難病。目前臨床研究和治療，多注重癥狀的緩解，療效欠佳。李浩煒副主任醫(yī)師治療該病療效顯著，特點(diǎn)鮮明，現(xiàn)對其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)整理如下。

膝骨關(guān)節(jié)炎

1 以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，注重整體

經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈連屬的筋肉體系，其功能活動有賴于經(jīng)絡(luò)氣血的濡養(yǎng)，并受十二筋脈的調(diào)節(jié)。

十二經(jīng)筋病候，《靈樞·經(jīng)筋篇》記述大多以關(guān)節(jié)疼痛和活動不得為主，如“足太陽之筋……其病，小指支，跟腫痛，骨節(jié)攣，脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉……”；“足少陽之筋……其病，小指次指支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，胭筋急。前引骼，后引民……”；“足陽明之筋……其病，足中指支，脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅，伏兔轉(zhuǎn)筋，骸前腫……”等。這些癥狀與膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀相似。

李浩煒副主任醫(yī)師認(rèn)為膝關(guān)節(jié)由足太陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋等所包繞組成，故膝骨關(guān)節(jié)病變與上述三大經(jīng)筋病變具有密切聯(lián)系，而且“筋痹”是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中的起始和必經(jīng)階段：“骨痹”是 “筋痹”發(fā)展過程的延伸和結(jié)果。治療經(jīng)筋病變的方法上，可宗《靈樞·經(jīng)筋》中“治以燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”為原則，以銀質(zhì)針導(dǎo)熱為方法進(jìn)行治療。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法以軟組織外科學(xué)為指導(dǎo)，以根據(jù)病變組織壓痛點(diǎn)的分布規(guī)律以及局部解剖特點(diǎn)對壓痛點(diǎn)展開密集針刺，同時利用銀質(zhì)針將熱量導(dǎo)入深部組織而起到治療作用。

在臨床施治時，李浩煒副主任醫(yī)師以膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病證局部痛點(diǎn)作為治療重點(diǎn)，以疼痛所處部位作為針刺輸穴，此即“以痛為輸”。根據(jù)經(jīng)筋病變之筋結(jié)點(diǎn)，重點(diǎn)對髕下脂肪墊、股四頭肌擴(kuò)張部（股四頭肌內(nèi)外側(cè)止點(diǎn)）、股內(nèi)收肌、闊筋膜張肌筋結(jié)病灶點(diǎn)使用銀質(zhì)針進(jìn)行松筋解結(jié)消灶，從而達(dá)到治療效果。正如《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在。”

2 以筋骨并重為原則，治有先后

《雜病源流犀濁·筋骨皮毛發(fā)病源流》記述“筋之所總聚處，則在于膝。”及“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全身之運(yùn)動者也。”中醫(yī)認(rèn)為骨為人體支架，筋附于骨，小筋于骨外，大筋連關(guān)節(jié)，二者共同絡(luò)綴形體，主管關(guān)節(jié)運(yùn)動。人體肢體的各種形態(tài)都有賴于筋骨的功能，如若筋骨持續(xù)受到外力沖擊勢必會造成不同程度的損傷，一旦損傷得不到及時治療與恢復(fù)則會影響關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而影響肢體活動。

李浩煒副主任醫(yī)師認(rèn)為造成膝骨性關(guān)節(jié)炎的原因主要在于膝關(guān)節(jié)長期慢性勞損或急性損傷，膝關(guān)節(jié)軟骨組織被破壞的同時還可能伴有肌腱與局部關(guān)節(jié)囊攣縮、黏連等情況，進(jìn)而引發(fā)膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能障礙。筋骨并重理論指出膝骨性關(guān)節(jié)炎要糾正膝關(guān)節(jié)的筋損傷與骨錯縫，重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)。在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療過程中，李浩煒副主任醫(yī)師先從治筋著手，以銀質(zhì)針?biāo)山庀嚓P(guān)經(jīng)筋，以使組織平衡，減輕關(guān)節(jié)變形所導(dǎo)致的功能障礙，使膝蓋重新回歸正常負(fù)重力線，消除或環(huán)節(jié)局部疼痛，延緩或阻止膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到“筋柔骨正，骨正筋柔”的目的。

筋骨并重，治筋為先的理論能緩解疼痛、改善功能、糾正和改善早、中期膝關(guān)節(jié)的變形，從而延緩病程進(jìn)展，延緩或避免患者采用膝關(guān)節(jié)置換的時間和手術(shù)，有效減輕患者與社會負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病”的思想。

3 以髕下脂肪墊為核心，治病求源

髕下脂肪墊呈三角形，位于膝關(guān)節(jié)滑膜層與關(guān)節(jié)囊纖維層之間，是一層前端附著于髕尖粗面、髕骨下2/1處的脂肪組織，其向下延伸到髕韌帶上段的后側(cè)，止于髕韌帶下囊后壁。膝關(guān)節(jié)挺直時，髕下脂肪墊在股四頭肌的牽拉下向上提升，屈膝時下降，并擠夾在髕骨和股骨髁之間，其能夠在膝關(guān)節(jié)活動時起到緩沖、潤滑、減少軟骨面磨擦的作用，是膝關(guān)節(jié)保持正常功能的保證。

李浩煒副主任醫(yī)師在長期臨床工作中觀察，髕下脂肪墊勞損是引起慢性膝關(guān)節(jié)痛進(jìn)而發(fā)展成為膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種最常見的原因，易被誤診或漏診，而且纏綿難愈。在引起膝關(guān)節(jié)痛的其它疾病中，也往往伴有髕下脂肪墊損傷。如果疼痛經(jīng)久不愈，脂肪墊本身也會隨之痙攣和肥厚變性，加重臨床癥狀。

李浩煒副主任醫(yī)師通常通過銀質(zhì)針導(dǎo)熱或沖擊波治療髕下脂肪墊可快速放松髕下脂肪墊，縮小脂肪墊體積，從而降低軟組織壓力，平衡局部受力，有效緩解局部疼痛，減緩膝關(guān)節(jié)炎癥的擴(kuò)散和發(fā)展，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍，最終使膝關(guān)節(jié)周圍肌群的功能得到恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

4 典型醫(yī)案

劉某，女，65歲，2016年8月10就診。

主因“間斷性左膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重并功能受限1月”就診。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，呈間斷性鈍痛，休息、得溫后痛減，經(jīng)針灸、局部熱敷及雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物治療后未見明顯緩解，10余年來間斷疼痛。1月前受涼后疼痛加重，呈持續(xù)性，活動受限，跛行。專科檢查：左膝關(guān)節(jié)無腫脹，股四頭肌稍有萎縮，局部皮膚見色素沉著，皮溫減低，髕尖壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)摩擦感（+），摩髕試驗(yàn)（+），左側(cè)單足半蹲試驗(yàn)（+），研磨試驗(yàn)（+），活動度：110°～15°。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左膝關(guān)節(jié)退行性變（骨質(zhì)增生）；左膝關(guān)節(jié)間隙變小。

診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治法：采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療

依據(jù)經(jīng)筋理論，按患者的疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)周圍壓痛情況，進(jìn)行分次治療，每次治療間隔一周。

第一次在髕下脂肪墊治療。進(jìn)針方法為：患者取仰臥位，膝部后方墊軟墊以保持輕微彎曲，于髕骨下邊緣韌帶內(nèi)外側(cè)進(jìn)針，刺入髕骨下1/2段髕尖深部粗糙面，針尾呈扇形，且不能有穿透落空感。

第二次在腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉起點(diǎn)治療。進(jìn)針方法為：患者取俯臥位，軟墊置于踝部前方，以保證小腿輕度彎曲，于股骨內(nèi)外側(cè)踝后方布針，針刺深度要達(dá)到骨膜附著處。

第三次在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織部治療。進(jìn)針法為：依據(jù)病情選擇于內(nèi)收肌管、股外側(cè)肌、鵝掌、髕上囊或脛、腓側(cè)副韌帶等處，沿其走行從近端向遠(yuǎn)端斜刺直達(dá)骨膜附著處。

每次治療依不同治療部位選擇不同的體位，充分暴露治療視野，解剖學(xué)定位，以軟組織壓痛點(diǎn)為針刺點(diǎn)，皮膚消毒，取1%利多卡因皮內(nèi)注射各定位點(diǎn)使之形成皮丘，選取直徑為1.1 mm長度為11/13 cm的銀質(zhì)針刺入皮丘，抵達(dá)深部肌筋膜或骨膜下病灶處，病人有較強(qiáng)烈的脹痛感后留針，在每一枚銀質(zhì)針針尾上套上加熱套管，連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（曙新科技 YRX-IA-16型），設(shè)定適宜溫度，專人守護(hù)，隨時詢問病人導(dǎo)熱情況及有何不適。加熱20 min，針身冷卻后起針，針眼消毒，敷上消毒的紗布，休息20 min無不良反應(yīng)即可離院。

治療期間建議患者多休息，避免劇烈活動及關(guān)節(jié)負(fù)重，進(jìn)行適度功能鍛煉。

患者第一次治療后疼痛緩解，第二次治療經(jīng)功能鍛煉左膝關(guān)節(jié)伸直可，第三次治療半月后隨訪左膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動正常，囑其保暖御寒，勿下蹲，忌勞累，適當(dāng)功能鍛煉。

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.21.4145.02

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