直腸癌術后吻合口瘺的原因及處理方法

董雪偉

（常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213000）

直腸癌目前臨床主要采用Dixon手術治療，雖然療效確切，但是這種手術的一大缺點是容易發生吻合口瘺，發生率在5%左右。吻合口瘺是一種很嚴重的并發癥，如果處理不當，嚴重時還容易使患者出現中毒性休克，對患者的生命安全帶來威脅，因此對吻合口瘺的防治具有重大的意義[1]。2014年1月～2016年1月常州市第一人民醫院（三甲）胃腸外科共行直腸癌Dixon手術466例，發生吻合口瘺26例（5.58%），通過一些方法治愈，現將直腸癌術后吻合口瘺的原因及處理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇常州市第一人民醫院（三甲）胃腸外科（2014年1月～2016年1月）收治的466例直腸癌患者，均經病理學、纖維結腸鏡、直腸指診確診。其中男269例，女197例；年齡33～90歲，平均（63.12±2.64）歲；170例腫瘤下緣距肛緣8～15 cm，296例距肛緣5～7 cm；42例未分化癌、43例黏液腺癌、127例乳頭狀腺癌、254例管狀腺癌。結直腸癌Dukes分期315例B期，151例C期。所有患者均在全麻用雙吻合器完成直腸低位前切除術（Dixon手術），肛緣距吻合口3～8 cm，吻合口附近骶前放有22～24號橡膠引流管、硅膠管各1根，從左下腹壁皮膚戳口引出，再連接引流裝置。

1.2 吻合口瘺的發生原因

本組466例直腸癌患者經Dixon手術后，共發生吻合口瘺病例26例，其中12例發生在術后第4天，9例發生在術后第5～7天，5例發生在術后第9天。本組患者發生口瘺發生原因有以下幾點：（1）全身情況差，如合并糖尿病、營養不良等；（2）盆腔引流不暢導致積液感染；（3）手術中裸化腸管時損傷腸壁；（4）吻合口有張力；（5）吻合口腸管血運欠佳。

1.3 吻合口瘺處理方法

發生吻合口瘺必然會給患者及其家屬帶來壓力，不僅影響患者恢復，也會延誤后續的治療，應先為其詳細說明發生吻合口瘺的原因，讓患者積極配合治療，具體處理方法如下：（1）大便控制：應盡量控制大便，減少糞便對吻合口的刺激，可讓患者進行全能營養素或流質飲食；（2）營養支持：低蛋白血癥患者組織易水腫，所以修復能力很差，而且機體抗感染能力均很低，所以很容易發生吻合口漏，所以需要給予患者全身營養支持，必要時腸外營養，這類患者對蛋白質和熱卡的需求量很大，為避免患者靜脈輸入發生靜脈血栓等并發癥，應選擇中心靜脈插管輸入，按時、按量的輸入，每小時輸入量控制在計劃的±10%以內；（3）盆腔持續低負壓沖洗：采用雙套管持續負壓沖洗法，于患者骶前間隙處放置硅膠雙套管，然后用進水沖洗法沖洗，連接內管和套管，持續吸引壓力保持0.3 kPa，且每日還要用生理鹽水沖洗，直到引流液轉為清亮；（4）腸鏡下瘺口修補：這種方法主要是對瘺口較大，難以愈合的患實施，腸鏡下于瘺口周圍植入鈦夾，再用橡皮筋圈套收緊，以此縮小瘺口，促進愈合；（5）生物蛋白膠封堵瘺口：先封堵瘺口竇道，再用推注器推注生物醫用膠，待十幾秒后等膠水凝固即可，因為生物蛋白膠封堵瘺口不用換藥，因此不會給患者帶來痛苦，最大的一個優點就是可保護肛門括約肌的功能（6）結腸造瘺：對于年齡偏大、心肺功能減退、營養差、短時間難愈合、局部處理困難的患者進行結腸造瘺，選擇回腸或橫結腸造口[2-3]。尤其是發生彌漫性腹膜炎患者，應當機立斷盡快行造瘺手術。

2 結 果

本組26例吻合口瘺病例經處理，骶前引流管連續3天引流量低于5 mL，瘺口愈合出院，隨后隨訪18個月，僅有1例患者出現吻合口狹窄，但經過手指定期擴張后恢復，其余25例患者恢復良好。

3 討 論

雖然腹會陰聯合直腸癌根治術適用于腹膜返折以下的直腸癌，但是該手術不僅創傷大，而且還會給患者留些一個永久性的造口，對患者的生活質量帶來極大的影響。而現代人們的生活水平越來越好，對生活質量的要求也就越來越高，因此大多患者希望保肛，這時Dixon手術就得到了廣泛運用，它以其小創傷、保留會陰部肛門、療效與腹會陰聯合直腸癌根治術等優勢，顯著改善了患者生活質量，因此成為了現今使用最多的手術方式[4]。但是Dixon手術后很容易發生吻合口瘺，該并發癥的發生原因有很多，包括患者本身的以及手術失誤和處理不當等原因，如患者本身營養狀況差、合并有糖尿病等疾病、手術中裸化腸管時損傷腸壁、術后盆腔引流不暢導致積液感染、腸吻合口血運欠佳，吻合口張力大等。如發生吻合口瘺，應及時采取相應的措施。本研究中，對26例吻合口瘺患者實施了以下措施：（1）盡量控制大便，予流質飲食、全能營養素；（2）全身營養支持，必要時腸外營養；（3）盆腔持續低負壓沖洗；（4）腸鏡下瘺口修補；（5）生物蛋白膠封堵瘺口；（6）結腸造瘺，結果有1例患者出現吻合口狹窄，但經過手指定期擴張后恢復，其余25例患者恢復良好[5-6]。

如果吻合口瘺漏出的腸內容進入盆腔甚至腹腔，會引發腹膜炎，通常還需要第2次行乙狀結腸造口，第3次行造瘺回納手術，不僅影響后續治療，而且影響患者預后。因此我們應在整個手術中加以防范：（1）在術前先做好充分的腸道準備；（2）及時處理患者糖尿病、高血壓等疾病；（3）提高患者的耐受力，糾正低蛋白血癥和貧血；（4）醫生應熟悉Dixon手術原則和適應證，有熟練的操作技術，理性保肛，吻合成功后應確保吻合口無張力、血供良好；（5）熟練掌握吻合器的使用方法，避免出現機械故障、吻合口撕裂、釘合不嚴、切割不全等情況，吻合完成后還需再次檢查一遍，確保無缺損，對缺損部分再次加強縫合；（6）術后定期擴肛，避免糞便聚集在吻合口，并及時將其附近的腸內容和積血排出。

綜上所述，吻合口瘺出現的原因包括患者本身的原因以及局部和手術等原因，應于術前做好相應的準備工作，術中要規范操作，術后及時檢查及時應對，可減少直腸癌術后吻合口瘺出現幾率。

[1] 劉志國.直腸癌Dixon術后吻合口瘺的非手術治療[J].中國藥物與臨床,2014,14(3):395-396.

[2] 許 升,張 良.直腸癌Dixon手術吻合口瘺的防治體會[J].河南外科學雜志,2015,21(4):67-68.

[3] 覃團宏.低位直腸癌保肛根治術后吻合口瘺防治體會[J].湖北科技學報(醫學版),2014,28(1):41-42.

[4] 任 磊,劉春鳳,周業江.改良沖洗法在直腸癌Dixon術后吻合口瘺中的應用[J].中南大學學報(醫學版),2014,39(11):1177-1180.

[5] 彭紅霞,李 玲,尹春梅.中低位直腸癌術后吻合口瘺的防治與護理進展[J].齊魯護理雜志,2016,22(22):47-49.

[6] 錢 飛,朱建偉,于嘉偉,等.低位吻合直腸癌60例吻合口瘺的防治[J].交通醫學,2014,28(2):149-150.