介入療法：開啟心臟瓣膜病治療的新時代

肇暉

在我們心臟的心房和心室之間，有著一個類似單向閥門功能的結構——心臟瓣膜，通過它的閉合，保證心臟內的血流朝單方向流動，參與了血壓的形成與維持，從而保證了心臟的正常工作。以主動脈瓣為例，通常情況下它處于關閉狀態，心臟每收縮1次，它開放1次、關閉1次，以1個80歲的人、每天10萬次心率計算，他的一生主動脈瓣共開放、關閉了58. 4億次。就像所有設備都難逃老化退變的自然規律一樣，隨著年齡增加心臟瓣膜也會出現不同程度的老化。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。再加上先天性畸形、高血壓、高血脂、糖尿病、慢行腎功能不全等疾病因素的影響，心臟瓣膜極容易出現功能減退、鈣化性狹窄、損害等變化。心臟瓣膜病已成為一種常見的心臟疾病，在西方人群中其患病率為2. 5%。

就像大多數人類疾病治療技術經歷的發展過程一樣，從無可為到有可為、大創傷到小創傷甚至無創傷，心臟瓣膜病先后經歷了最早的無法治療、傳統的胸骨正中切口手術以及近期的微創（小切口）手術，目前已經迎來了導管介入治療時代。

2010年10月3日，國內首例經皮主動脈瓣置換術（TAVR）在復旦大學附屬中山醫院由葛俊波院士領銜的心內科團隊順利實施，為病人、尤其是由于高齡等原因不能進行外科開胸手術的病人帶來了福音和希望，也為我國心臟介入史填寫了新的篇章。時至今日，作為當年協助葛俊波院士共同開創這一歷史篇章的專家——周達新教授提到這一歷史時刻仍然記憶猶新、激動不已。

曾經的痛：小手術造成大傷口

“可能最終目的只是為了到達心臟瓣膜處縫上幾針，但為了到達這個目的地，在沒有介入技術的時候，醫生卻要大動干戈，結果對病人帶來巨大的傷痛?！敝苓_新教授告訴筆者，傳統的心臟瓣膜外科手術采用的是標準的胸骨正中切口，完全劈開胸骨。這樣的術式能很好地顯露心臟及大血管，便于手術操作，尤其適用于多瓣膜、復雜病變、需要術中行多種術式或復雜操作的患者。它是心臟瓣膜手術的標準徑路，時至今日仍被廣泛應用。

但其具有創傷大、恢復慢、病人痛苦較高、疤痕明顯等缺點，因此近年來逐漸被詬病。此外，傳統手術需要體外循環、心臟停跳，增加了手術風險。因此，大量患者因高齡、左心室功能差、存在嚴重的合并癥、恐懼外科手術而放棄外科治療。

1996年，Carpertier A通過電視輔助裝置經胸部小切口行二尖瓣成形術獲得成功；同年，Cosgrove報道了世界最早的微創換瓣手術——經右胸骨旁徑路行主動脈瓣手術。從此，心臟瓣膜治療開始進入微創心臟瓣膜手術（MIVS）時代。微創手術是與傳統手術比較而言的。通常認為，與標準胸骨全部劈開以及上、下腔靜脈和升主動脈插管建立體外循環相比，通過小切口、非胸骨全部劈開以減小創傷的手術徑路，避免或減少體外循環、阻斷主動脈和心臟停跳等非生理狀態對機體的損傷，或采用電視胸腔鏡和外科手術機器人輔助等不同于傳統心臟手術方式行心臟瓣膜手術的方法，均可稱為MIVS。

相對于傳統外科手術，MIVS有許多優點，如術后疼痛輕，恢復更快、更平穩，出血少，疤痕少、美學效果好，住院時間短，醫療費用低。然而，MIVS也存在明顯缺陷：①小切口手術由于視野和操作空間的限制，技術難度相應增大，因而可能使標準的治療原則“打折扣”，如放棄瓣膜修復改為瓣膜置換、放棄對合并房顫的消融等等；②犧牲了一定的安全性；③長期療效并不是非常確切，有待進一步的驗證。最新薈萃分析顯示，MIVS體外循環時間和阻斷時間有所延長，手術圍術期及中遠期死亡率、再手術率、心梗發生率、神經系統并發癥、胃腸道并發癥及腎衰竭等并發癥發生率與傳統手術相似，提示MIVS雖然創傷更?。ㄈ孕梵w外循環），但是未能降低手術的風險，包括死亡率及并發癥發生率。相反，對于風險很高的患者，MIVS可能反而不合適。

TAVR：高危病人的希望

TAVR是指經導管將人工主動脈瓣送至主動脈根部并固定，新植入的瓣膜在功能上替代原有的瓣膜。與傳統開胸手術或微創手術相比，TAVR在安全性、創傷小等方面具有明顯優勢，主要表現在：①TAVR為“極微創”、無切口手術，可不必切開胸腔，僅穿刺外周血管，由外周血管進入，不在心臟留下傷口；②TAVR無需心臟停跳，無需體外循環；③在傳統手術風險禁忌或高危的患者中，TAVR能降低手術死亡率及并發癥發生率。因此傳統手術風險高危的患者目前是TAVR的主要對象，未來根據更大樣本量的臨床數據，TAVR的適用范圍可能擴大到中危或低?；颊?。

Anderson等在1992年首先報道了經導管主動脈瓣膜置入的動物實驗研究后，2002年Alain Cribier 教授等首次在人體置入主動脈瓣獲得成功，開起了主動脈瓣經導管置換的一個時代。如今TAVR已成為歐美等發達國家主動脈瓣狹窄的中高危患者成熟、常規的治療手段，僅2015年1年時間，全世界就完成了71 000例TAVR治療。

TAVR在國內的發展方興未艾，2010年復旦大學附屬中山醫院葛均波院士和周達新教授領銜完成國內首例TAVR，隨后阜外心血管病醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、四川大學華西醫院、江蘇省人民醫院、武漢亞洲心臟病醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等10余家醫院相繼開展，到2016年已經完成累計600余例TAVR，并有多家醫院計劃開展TAVR。

瓣膜：TAVR的關鍵要素

TAVR器械發展至今，瓣膜種類繁多，玲瑯滿目，總體來說可以分為兩類：球囊擴張式瓣膜和自膨脹式瓣膜。前者以 Edwards公司的Edwards-Sapien瓣膜為代表，而后者以 Medtronic公司的Core Valve瓣膜為代表。受國內外病人身體總體差異的影響，國外使用更多的是球囊擴張式瓣膜，而國內使用自膨脹式瓣膜較多。國內自主研發的杭州啟明公司的Venus A瓣膜及上海微創公司的Vitaflow瓣膜均為自膨脹式瓣膜。據了解，這些國產瓣膜正在緊鑼密鼓地進行臨床試驗，目前臨床試驗已接近尾聲，數據也很值得期待，相信在不久的將來即將面世。

PARTNER系列研究使用 Edwards公司的EdwardsSapien瓣膜，該研究是全球首個針對TAVR的多中心、大樣本、完全隨機對照的臨床試驗，也是奠定了TAVR治療外科手術禁忌及高風險的主動脈瓣狹窄的循證醫學基石。該項研究表明，TAVR治療外科手術禁忌及高風險的主動脈瓣狹窄的有效性和安全性不亞于外科手術，術后5年的長期隨訪顯示TAVR的安全性和有效性優于傳統保守治療。

“TAVR在歐美已經很成熟了，大量的患者受益于此，歐美相關指南均針對高危、外科手術風險大的瓣膜病患者做了推薦，”周達新教授介紹，“我覺得科學、技術是無國界的，雖然目前我們國內還處于起步階段，TAVR的推廣面臨著很多挑戰和困難，但這是一個過程，這項技術確實是能給很多危重病人帶來有效治療，而我們國家有大量這種亟需治療的患者。器械方面，隨著國內自主研發產品臨床研究的開展，以及未來可能會引進國外器械，這方面所受到的限制應該會逐步改善?！?/p>

團隊協同：TAVR的核心

TAVR是一種復雜的，依靠多學科協作的新技術。2012年美國發表TAVR專家共識，推薦建立一種多學科心臟協作團隊（MHT）模式，對每一個接受TAVR治療的患者進行個體化的評估并制定治療方案，共同參與篩選患者、評估合并癥、手術器械準備、術后監護和護理、并發癥處理以及術后隨訪等各個環節。該共識推薦完整的TAVR手術團隊應該包括：心內科醫生、心外科醫生、血管外科醫生、重癥監護人員、介入放射科醫師、手術室/導管室護士、護理人員、技術人員、研究協調員、麻醉科醫生、影像科醫生、公共關系協調員、超聲科醫生、TAVR協調員、起搏器（EP）醫師以及患者等。采取多學科心臟團隊的方式可以避免嚴重的術中并發癥，也可以降低TAVR路徑不同對患者預后的影響。

為促進我國TAVR規范、安全地發展，2016年1月，由中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會聯合中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組共同發起、復旦大學附屬中山醫院葛均波院士和周達新教授牽頭，聯合吳永健教授、王建安教授、陳茂教授共同撰寫了《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，希望通過該共識推動TAVR在國內的規范化推廣普及。

從自己的實踐經驗來看，周達新教授告訴筆者“從醫生團隊的培養來說，我認為TAVR的學習曲線不是特別長，學習掌握TAVR最重要的就是要有獻身精神，因為我們面臨的都是一些高危患者，所以需要有堅強的毅力、膽識才能堅持。從技術難度上來說，有深厚基礎的心內科介入醫生，只要有堅強的毅力都可以去學習鉆研這項技術。相信TAVR將會在我們國內逐步開展起來，我覺得這是大勢所趨。”