腰椎骶化對腰椎間盤突出癥自然病程的影響

徐巨梁

摘 要 目的：探索腰椎骶化（LS）對腰椎間盤突出癥（LDH）自然病程的影響。方法：按納入標準選取 2014年在我院就診的LDH的患者382例，根據X光片分為LS組和非LS組。在接受相同非手術治療后隨訪1年，分別在6個月和1年時評價并比較兩組患者的腰椎穩定性、椎間盤退變程度、下腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀的差異。結果：完成隨訪患者共262例，其中LS組患者72例，非LSTV組患者190例，年齡、性別、LDH發生節段、腰椎不穩無統計學差異。與非LS組患者相比，LS組患者能夠促進腰椎不穩，且腰椎間盤退變的時間更早、程度更重，下腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀也更早出現，程度更重。 結論：LS能夠在LDH自然病程中起促進作用。

關鍵詞 腰椎區 脊柱發育異常 椎間盤退變

中圖分類號：R681.53 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）03-0047-04

Effects of lumbar sacralization on the natural course of lumbar disc herniation

（Qixian Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201403， China）

ABSTRACT Objective： To find out the effects of lumbar sacralization （LS） on the natural course of lumbar disc herniation （LDH）. Methods： Three hundred and eighty-two patients treated in our hospital in 2014 were selected based on inclusive criteria and divided into LS group and non-LS group based on X-ray imagining. All patients accepted same non-surgical treatments and were followed up for 1 year. Stability， degeneration of inter-body disc， low back pain and lower limb pain were compared between two groups at six months and one year follow-up. Results： Total patients completed follow-up were 262 cases， in which 72 patients were in LS group while 190 were in non-LS group. There were no statistical differences between the two groups in age， gender， segment of LDH and stability. Compared with patients without LS， lumbar instability， advanced degeneration of lumbar inter-body disc， low back pain and lower limb pain could be promoted in LS patients. Conclusion： LS is able to promote the natural course of LDH.

KEy WORDS lumbosacral region； spinal dysplasia； intervertebral disc degeneration

腰椎骶化（lumbar sacralization，LS）是指在腰骶結合部腰椎形態向骶椎易化，屬腰骶部移行椎的一種亞型，是腰骶部常見的椎體發育性結構異常。由于改變了腰骶部正常的序列穩定性及生物力學傳導，LS是導致下腰痛的重要原因之一[1-2]，并與腰椎間盤突出癥（lumbar inter-vertebral disc herniation， LDH）密切相關[3-5]。但在已發的LDH病例中，LS與其自然病程進展的關系尚不完全清楚。本研究通過對已確診LDH的LS患者和非LS患者長期隨訪，擬探索：①LS對LDH患者腰椎不穩的影響；②LS對LDH患者病變椎間盤退變的影響；③LS對LDH患者臨床癥狀的影響。從而明確LS對LDH自然病程進展中的作用及其與臨床癥狀的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按下列標準選取2014年在我院就診的LDH的患者納入本研究：①CT及MRI證實有腰骶結合部單節段椎間盤突出（腰4～5或腰5骶1）；②有腰痛或下肢放射痛癥狀；③保守治療，未接受手術；④無其他神經肌肉系統疾患，不影響疼痛評估；⑤無精神疾患及認知障礙，不影響疼痛評估；⑥告知研究目的，同意參加研究，簽署知情同意書；⑦發生下列情況之一，則將發生該情況之前數據納入研究：a 隨訪中途發生影響評估的疾病（如腦梗、下肢或脊柱骨折等）；b 隨訪中途因LDH癥狀難以耐受，接受手術治療（包括小針刀、射頻消融等微創手術）；c 隨訪中途因其他原因失去聯系或要求退出研究。

按上述標準，共納入382例患者參加研究，隨訪1年，失隨訪病例120例，完成隨訪病例262例。根據X片影像，分為LS組和非LS組。其中，LS組72例（27.48%），平均年齡（45.01±12.57）歲（23～57歲），男女比例為1.67∶1（男45例，女27例），腰4～5椎間盤突出占58.33%（42例），腰5骶1椎間盤突出41.67%（30例）；非LS組190例（72.52%），平均年齡（43.65±11.87）歲（21歲～56歲），男女比例為2.39∶1（男134例，女56例），腰4～5椎間盤突出占66.84%（127例），腰5骶1椎間盤突出33.16%（63例）。

1.2 研究方法

納入研究的患者均給予規范化保守治療：口服肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松，50 mg，tid）、口服消炎止痛藥（塞來昔布，100 mg，bid）、局部熱敷理療、腰部康復鍛煉。在初診、6個月、1年時分別進行下列檢查：①腰椎正側位X片及過屈過伸位X片，評價腰椎序列穩定性，統計各組腰椎不穩患者的比例；②腰椎MRI，觀察病變椎間盤的Pfirrmann分級，并將A～E級分別指定為1～5分進行量化，統計各組量化后的Pfirrmann評分；③以視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評價腰痛程度，統計各組VAS評分（注：為消除肌松及止痛藥物的影響，在評估前1周停用鹽酸乙哌立松和塞來昔布）；④以患肢直腿抬高試驗評價神經根受牽拉程度，統計各組直腿抬高試驗陽性率。對上述指標進行組內縱向比較（隨訪時間軸）及組間橫向比較，并比較兩組間上述指標隨時間進展程度的差異。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組間流行病學特征的差異

本研究首先比較了初診時LS患者和非LS患者的平均年齡、性別比（男∶女）、腰椎不穩患者比率、發病節段性等流行病學特征，結果表明，兩組患者上述流行病學指標之間的差異無統計學意義，消除了上述因素可能造成的結果偏倚（表1）。

2.2 LS對腰椎穩定性的影響

隨訪結果表明，LS能夠影響LDH患者腰椎的穩定性（表2）。LS組隨訪6個月時，腰椎不穩患者比例較初診時明顯升高；而非LS組直到隨訪1年時，腰椎不穩患者比例才有升高。此外，末次隨訪時，LS組腰椎不穩患者的比例也高于非LS組這說明，LS不僅能夠增加LDH患者腰椎不穩的比例，并促使其腰椎不穩更早出現。

2.3 LS對椎間盤退變的影響

隨訪發現，隨著時間的進展，LS組和非LS組受累腰椎間盤退變程度均逐漸加重（表2）。LS組患者椎間盤退變速度更快，與初診時的Pfirrmann評分相比，隨訪6個月時就觀察到明顯加重，并在后6個月的隨訪過程中嚴重程度持續增加。而非LS組患者椎間盤退變速度較慢，直到隨訪1年時才出現Pfirrmann評分的改變。研究還發現，隨訪1年后，LS組椎間盤退變的加重程度高于非LS組。

2.4 LS對臨床癥狀進展的影響

LS影響了LDH患者的腰痛程度（表2）。雖然在初診時和隨訪6個月時兩組患者的腰痛程度（VAS評分）均無統計學差異，但隨訪1年時，LS組患者腰部疼痛程度明顯重于非LS組患者。LS還影響了患者腰痛進展的速度，LS患者在隨訪6個月時就出現了有統計學意義的VAS評分改變，而非LS患者在隨訪1年時才出現。

LS組和非LS組患者的另一項LDH典型體征——直腿抬高試驗的影響也有不同（表2）。在初診時，LS組和非LS組直腿抬高試驗陽性率并無差別。隨訪1年時，LS組這一比例較初診時明顯增高；而非LS組這一比例與初診時相比無明顯改變。

3 討論

脊柱解剖結構的異常是引起LDH的重要原因之一。異常的解剖結構引起局部生物力學環境的改變，導致關節突關節、后縱韌帶等椎間隙周圍結構的異常應力集中，引起關節突關節失穩、后縱韌帶松弛，從而導致腰椎穩定性的部分喪失，使退變的椎間盤更容易突出，誘發并加重LDH。LS作為腰骶部移行椎的一種亞型，是腰骶部常見的結構性異常之一，在正常人群中的發病率約為4%～20%[6]。Castellvi等[7]根據最后一節異常椎橫突發育的特點，將LS分為4型：Ⅰ型為橫突肥大，約占36%；Ⅱ型為不完全腰（骶）化，橫突與骶骨形成假關節，約占23%；Ⅲ型為完全腰（骶）化，橫突與骶骨融合，約占36%；Ⅳ型為混合型，一側橫突與骶骨形成假關節，另一側橫突與骶骨發生融合，約占4%；另有1%為特殊類型。腰骶結合部的這種結構異常導致腰骶部正常活動力臂的改變，從而加速了關節突關節、后縱韌帶等腰椎穩定結構的病理性改變，促進腰椎不穩的發生，特別是在上述腰椎穩定結構已經發生了病理改變的LDH患者，LS對腰椎不穩的促進作用更加明顯。在本研究中，與不伴有LS的LDH人群相比，伴有LS的LDH人群中腰椎不穩患者的比例升高更快。

除了對脊柱穩定性的影響，LS對腰椎間盤的退變也有影響作用。在Ⅱ型和Ⅳ型LSTV患者中，橫突與骶骨形成的假關節為幼稚關節，關節軟骨菲薄，無關節囊和關節滑膜等結構，不具備正常關節突關節緩沖震蕩和力學傳導的能力。且由于腰骶移行椎的下關節突小于上關節突，且處于冠狀位的方向，不具備向下傳導應力的能力[8-9]。因此，來自軀干的力量傳導至移行椎處時，大部分力量經過椎體和椎間盤向下傳遞，加速了此處椎間盤的退變。本研究觀察到，與腰骶結構正常的患者相比，LS患者病變椎間盤的退變速度更快，退變程度更嚴重。

已證實，LS與下腰痛有著密切的關系[10-11]，能夠加重LDH患者已有的下腰痛癥狀。除了上述LS對腰椎不穩和椎間盤退變的促進作用，可能還與LS橫突假關節引起的滑囊炎和關節炎，以及LS橫突與骶椎融合導致的鄰近節段退變加速有關。腰骶結合處的結構異常，一方面導致力學傳導改變，由上方傳導而來的應力在鄰近節段集中；另一方面，病變節段的部分或完全融合，導致該運動單元失效，從而加重了鄰近節段的負荷，從而加重了鄰近節段的退變。本研究還以直腿抬高試驗陽性率間接證實，LS能明顯促進LDH患者下肢痛的進展。這與退變的椎間盤突破后縱韌帶突出于椎管、腰椎不穩導致的關節突關節反應性增生內聚導致側隱窩狹窄等因素有關[12]。

綜上所述，LS能夠通過促進腰椎不穩和椎間盤退變，加重下腰痛及下肢放射痛等LDH典型癥狀，對LDH的自然病程的進展具有促進作用。

參考文獻

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