經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤患者應(yīng)激代謝的影響

羅義 李陽(yáng)敏 魏成剛 鄭曉東 楊紅春

·臨床研究·

經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤患者應(yīng)激代謝的影響

羅義 李陽(yáng)敏 魏成剛 鄭曉東 楊紅春

目的 評(píng)估單孔腔鏡手術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤患者機(jī)體應(yīng)激及代謝的影響。方法 選擇2008年1 月至2015 年6 月甲狀腺腫瘤患者400例，隨機(jī)方式分為單孔腔鏡組（n=188）與傳統(tǒng)腔鏡組（n=212）。分別檢測(cè)術(shù)前48h、術(shù)后24h、144h血清中甲狀腺激素（T3，T4，TSH）水平并比較。結(jié)果 兩組患者術(shù)后T3、T4、TSH均有不同變化，兩種手術(shù)方式在單側(cè)甲狀腺切除T3、T4術(shù)后24h有所增高，但單孔組恢復(fù)較快；傳統(tǒng)組雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)后24h甲狀腺激素（T3，T4，TSH）水平變化較顯著，單孔組手術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平比傳統(tǒng)組下降輕微且恢復(fù)較快（P＜0.05）。單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論 單孔腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激及代謝影響小。

甲狀腺腫瘤 腹腔鏡 單孔 應(yīng)激 代謝

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科（NOTES）是近年來(lái)出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，其基本理念是減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕手術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等［1-3］。近年來(lái)，隨著單孔腔鏡手術(shù)（LESS）在甲狀腺外科的應(yīng)用，其對(duì)患者手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激及代謝的影響目前尚不清楚［4］。本文探討單孔腔鏡手術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤患者術(shù)后應(yīng)激代謝的影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2015年6月甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者400例，隨機(jī)分為單孔腔鏡組（觀察組）與傳統(tǒng)腔鏡組（對(duì)照組），年齡18～57歲，平均42.8歲。觀察組188例，平均年齡41.2歲。對(duì)照組212例，平均年齡43.1歲。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均行血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、B超、胸透等檢查，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常。（1）手術(shù)器械：奧林巴斯高清腹腔鏡系統(tǒng)（OLYMPUS CLV-180）、10mm 30°腹腔鏡，普通腹腔鏡用抓鉗、分離鉗、電凝鉤，強(qiáng)生超聲刀（Harmonic）。（2）單孔組（經(jīng)腋窩路徑）：外展腫瘤側(cè)上肢，充分暴露腋窩。腋窩處做3cm切口，沿胸大肌筋膜淺層頸闊肌下分離至甲狀腺，用手套制作單孔操作通道，制作方法如下：剪一段硅膠管做成一直徑約50mm圓環(huán)，圓環(huán)套入手套袖口處，袖口再翻轉(zhuǎn)卷起包緊圓環(huán)，完成單孔操作通道的制作。注入CO2氣體，壓力4mmHg，置入腔鏡。（3）傳統(tǒng)組（胸骨前、乳暈徑路）：于胸骨前平雙乳頭連線做12mm切口，置入氣囊分離套管，沿胸大肌筋膜淺層鈍性分離至甲狀腺，插入10mm Trocar，皮膚縫合一針并固定Trocar。灌注CO2氣體，壓力6～8mmHg，置入腔鏡。于腫瘤側(cè)乳暈做5mm切口，對(duì)側(cè)同一位置做12mm切口，腔鏡直視下穿刺5mm、10mm Trocar，插入相應(yīng)腔鏡器械。繼續(xù)游離皮瓣，建立手術(shù)空間。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)前48h、術(shù)后24h、144h血清中甲狀腺激素（T3，T4，TSH）水平并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，病理檢查符合率100%。兩組患者術(shù)后T3、T4、TSH均有不同變化，兩種手術(shù)方式在單側(cè)甲狀腺切除T3、T4術(shù)后24h有所增高，但單孔組恢復(fù)較快；傳統(tǒng)組雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)后24h甲狀腺激素（T3、T4、TSH）水平變化較顯著，單孔組手術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平較傳統(tǒng)組下降輕微且恢復(fù)較快，傳統(tǒng)組波動(dòng)較大。單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組。隨訪6個(gè)月，兩組患者均無(wú)切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，觀察組切口愈合好，體表無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。T3正常值是1.6～3.0mIU/L，T4正常范圍是65～155nmol/L，TSH0.27～4.2mIU/L。

表1 兩組患者雙側(cè)甲狀腺全切應(yīng)激代謝影響的比較（x±s）

表2 兩組患者單側(cè)腺葉切除后應(yīng)激代謝影響比較（x±s）

3 討論

任何手術(shù)創(chuàng)傷均可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，大量的細(xì)胞因子間接或直接參與術(shù)后創(chuàng)傷炎性反應(yīng)［5-6］。甲狀腺激素也為其中之一，甲狀腺腫瘤患者手術(shù)由于多采用單側(cè)腺葉切除或雙側(cè)腺葉切除，因此甲狀腺激素的變化尤為明顯。手術(shù)過(guò)程中對(duì)甲狀腺的過(guò)度擠壓可能造成甲狀腺素的釋放導(dǎo)致甲狀腺素升高，從而存在發(fā)生甲狀腺危象的可能，而甲狀腺全腺葉切除則會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能降低，兩種情況均會(huì)威脅患者生命。因此，研究此類患者甲狀腺激素的變化水平對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

對(duì)于甲狀腺腫瘤患者，手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者術(shù)后多有不同程度的應(yīng)激狀態(tài)變化，可能會(huì)影響患者自身生活質(zhì)量［7-9］。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)難度更高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)中器械對(duì)甲狀腺的擠壓、切割導(dǎo)致甲狀腺素釋放較多，因此對(duì)單側(cè)甲狀腺切除患者，兩種手術(shù)方式均導(dǎo)致甲狀腺素術(shù)后輕度升高，但單孔組甲狀腺激素的影響變化趨勢(shì)較對(duì)照組傳統(tǒng)腹腔鏡輕微，這可能與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)手術(shù)器械多、且多角度擠壓，導(dǎo)致甲狀腺素釋放過(guò)度所致。甲狀腺單側(cè)腺葉切除后，對(duì)側(cè)甲狀腺會(huì)迅速進(jìn)行代償合成甲狀腺素，從而使機(jī)體甲狀腺素水平趨于正常［10］。術(shù)后144h復(fù)查顯示，單孔組患者甲狀腺素值基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而傳統(tǒng)腔鏡組尚未完全恢復(fù)至術(shù)前水平，這可能與單孔組手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快有明顯關(guān)系。

對(duì)于雙側(cè)全切的患者，由于甲狀腺組織缺失，導(dǎo)致血清中甲狀腺素明顯下降［11］，本資料表明，術(shù)后24h單孔法甲狀腺素水平下降相對(duì)緩慢，但兩種手術(shù)方式在144h后甲狀腺激素下降水平無(wú)明顯差異。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)單孔腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)前后T3、T4、TSH 的變化，可了解代謝器官所處的功能狀態(tài)。兩種術(shù)式對(duì)甲狀腺相關(guān)激素均有一定影響，但單孔組較傳統(tǒng)組輕微。單孔腔鏡手術(shù)術(shù)后下降緩慢，同時(shí)恢復(fù)較快。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)則下降幅度較大，恢復(fù)速度較慢。由此可見(jiàn)，單孔腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)于保持機(jī)體代謝應(yīng)激具有一定優(yōu)勢(shì)。

單孔腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)、體表“無(wú)瘢痕”等優(yōu)點(diǎn)外，還具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、 術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)［12］。單孔組術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組的原因?yàn)椋海?）單孔手術(shù)時(shí)，操作器械間不能形成有效的夾角，增大了操作難度。（2）對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言，單孔操作有個(gè)熟練過(guò)程。

隨著單孔腔鏡專用器械的研發(fā)，其在微創(chuàng)手術(shù)方面具有更加廣泛的應(yīng)用前景。在目前及以后相對(duì)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，單孔腔鏡手術(shù)可能仍是外科“體表無(wú)瘢痕”技術(shù)的重要組成。

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Objective To evaluate the effects of single-incisional laparoscopic surgery on the metabolism and stress in the treatment of thyroid cancer. Methods between January 2008 and June 2008，400 cases of thyroid cancer patients weredivided into the single incisional laparoscopic surgery group in a nonrandom manner（n=188）and the traditional laparoscopic surgery group（n=212）. Serum thyroid hormone（T3，T4，TSH）level was detected at the time points of preoperative，postoperative 24 hours，48 hours 144 hours, respectively. Results Two groups of patients with postoperative T3，T4，TSH has different change，two kinds of operation methods in unilateral thyroid resection of T3，T4 higher after 24 hours，but the single-incisional laparoscopic surgery group restore faster；thyroid hormone（T3，T4，TSH）level changes significantly at 24 hours postoperatively in traditional group of bilateral total thyroidectomy，thyroid related hormone levels down slightly in the single-incisional group compared with the traditional group and patients recovered faster. Operating time was longer in single-incisional group than the traditional group. Conclusion The single-incisional laparoscopic surgery has less effect on body's stress and metabolism than traditional laparoscopic surgery.

Thyroid neoplasms Laparoscopy Single incisional surgery Stress Metabolism

四川省衛(wèi)生廳科研課題（090316）

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