經腋窩入路單孔腔鏡手術對甲狀腺腫瘤患者應激代謝的影響

羅義 李陽敏 魏成剛 鄭曉東 楊紅春

·臨床研究·

經腋窩入路單孔腔鏡手術對甲狀腺腫瘤患者應激代謝的影響

羅義 李陽敏 魏成剛 鄭曉東 楊紅春

目的 評估單孔腔鏡手術對甲狀腺腫瘤患者機體應激及代謝的影響。方法 選擇2008年1 月至2015 年6 月甲狀腺腫瘤患者400例，隨機方式分為單孔腔鏡組（n=188）與傳統腔鏡組（n=212）。分別檢測術前48h、術后24h、144h血清中甲狀腺激素（T3，T4，TSH）水平并比較。結果 兩組患者術后T3、T4、TSH均有不同變化，兩種手術方式在單側甲狀腺切除T3、T4術后24h有所增高，但單孔組恢復較快；傳統組雙側甲狀腺全切術后24h甲狀腺激素（T3，T4，TSH）水平變化較顯著，單孔組手術后甲狀腺相關激素水平比傳統組下降輕微且恢復較快（P＜0.05）。單孔組手術時間長于傳統組（P＜0.05）。結論 單孔腔鏡手術較傳統腹腔鏡手術對機體應激及代謝影響小。

甲狀腺腫瘤 腹腔鏡 單孔 應激 代謝

經自然孔道內鏡外科（NOTES）是近年來出現的新概念和新技術，其基本理念是減少或隱藏手術瘢痕，減輕手術后疼痛，促進術后康復等［1-3］。近年來，隨著單孔腔鏡手術（LESS）在甲狀腺外科的應用，其對患者手術后機體應激及代謝的影響目前尚不清楚［4］。本文探討單孔腔鏡手術對甲狀腺腫瘤患者術后應激代謝的影響。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2015年6月甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術患者400例，隨機分為單孔腔鏡組（觀察組）與傳統腔鏡組（對照組），年齡18～57歲，平均42.8歲。觀察組188例，平均年齡41.2歲。對照組212例，平均年齡43.1歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組術前均行血常規、生化、電解質、凝血功能、心電圖、B超、胸透等檢查，各項檢驗指標正常。（1）手術器械：奧林巴斯高清腹腔鏡系統（OLYMPUS CLV-180）、10mm 30°腹腔鏡，普通腹腔鏡用抓鉗、分離鉗、電凝鉤，強生超聲刀（Harmonic）。（2）單孔組（經腋窩路徑）：外展腫瘤側上肢，充分暴露腋窩。腋窩處做3cm切口，沿胸大肌筋膜淺層頸闊肌下分離至甲狀腺，用手套制作單孔操作通道，制作方法如下：剪一段硅膠管做成一直徑約50mm圓環，圓環套入手套袖口處，袖口再翻轉卷起包緊圓環，完成單孔操作通道的制作。注入CO2氣體，壓力4mmHg，置入腔鏡。（3）傳統組（胸骨前、乳暈徑路）：于胸骨前平雙乳頭連線做12mm切口，置入氣囊分離套管，沿胸大肌筋膜淺層鈍性分離至甲狀腺，插入10mm Trocar，皮膚縫合一針并固定Trocar。灌注CO2氣體，壓力6～8mmHg，置入腔鏡。于腫瘤側乳暈做5mm切口，對側同一位置做12mm切口，腔鏡直視下穿刺5mm、10mm Trocar，插入相應腔鏡器械。繼續游離皮瓣，建立手術空間。

1.3 觀察指標 檢測術前48h、術后24h、144h血清中甲狀腺激素（T3，T4，TSH）水平并比較。

1.4 統計學處理 采用SPASS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，病理檢查符合率100%。兩組患者術后T3、T4、TSH均有不同變化，兩種手術方式在單側甲狀腺切除T3、T4術后24h有所增高，但單孔組恢復較快；傳統組雙側甲狀腺全切術后24h甲狀腺激素（T3、T4、TSH）水平變化較顯著，單孔組手術后甲狀腺相關激素水平較傳統組下降輕微且恢復較快，傳統組波動較大。單孔組手術時間長于傳統組。隨訪6個月，兩組患者均無切口疝等并發癥發生，觀察組切口愈合好，體表無明顯手術瘢痕。T3正常值是1.6～3.0mIU/L，T4正常范圍是65～155nmol/L，TSH0.27～4.2mIU/L。

表1 兩組患者雙側甲狀腺全切應激代謝影響的比較（x±s）

表2 兩組患者單側腺葉切除后應激代謝影響比較（x±s）

3 討論

任何手術創傷均可使機體產生應激反應，大量的細胞因子間接或直接參與術后創傷炎性反應［5-6］。甲狀腺激素也為其中之一，甲狀腺腫瘤患者手術由于多采用單側腺葉切除或雙側腺葉切除，因此甲狀腺激素的變化尤為明顯。手術過程中對甲狀腺的過度擠壓可能造成甲狀腺素的釋放導致甲狀腺素升高，從而存在發生甲狀腺危象的可能，而甲狀腺全腺葉切除則會出現甲狀腺功能降低，兩種情況均會威脅患者生命。因此，研究此類患者甲狀腺激素的變化水平對預防術后并發癥的發生尤為重要。

對于甲狀腺腫瘤患者，手術治療的甲狀腺腫瘤患者術后多有不同程度的應激狀態變化，可能會影響患者自身生活質量［7-9］。腹腔鏡手術由于手術操作較為復雜，手術難度更高，手術時間長，手術中器械對甲狀腺的擠壓、切割導致甲狀腺素釋放較多，因此對單側甲狀腺切除患者，兩種手術方式均導致甲狀腺素術后輕度升高，但單孔組甲狀腺激素的影響變化趨勢較對照組傳統腹腔鏡輕微，這可能與傳統腹腔鏡手術手術器械多、且多角度擠壓，導致甲狀腺素釋放過度所致。甲狀腺單側腺葉切除后，對側甲狀腺會迅速進行代償合成甲狀腺素，從而使機體甲狀腺素水平趨于正常［10］。術后144h復查顯示，單孔組患者甲狀腺素值基本恢復至術前水平，而傳統腔鏡組尚未完全恢復至術前水平，這可能與單孔組手術創傷小、術后恢復快有明顯關系。

對于雙側全切的患者，由于甲狀腺組織缺失，導致血清中甲狀腺素明顯下降［11］，本資料表明，術后24h單孔法甲狀腺素水平下降相對緩慢，但兩種手術方式在144h后甲狀腺激素下降水平無明顯差異。

動態監測單孔腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術前后T3、T4、TSH 的變化，可了解代謝器官所處的功能狀態。兩種術式對甲狀腺相關激素均有一定影響，但單孔組較傳統組輕微。單孔腔鏡手術術后下降緩慢，同時恢復較快。傳統腹腔鏡手術則下降幅度較大，恢復速度較慢。由此可見，單孔腔鏡手術較傳統腹腔鏡手術對于保持機體代謝應激具有一定優勢。

單孔腔鏡手術除具有微創、體表“無瘢痕”等優點外，還具有術后并發癥發生率低、住院時間短、 術后疼痛輕微等優點［12］。單孔組術時間長于對照組的原因為：（1）單孔手術時，操作器械間不能形成有效的夾角，增大了操作難度。（2）對于手術醫師而言，單孔操作有個熟練過程。

隨著單孔腔鏡專用器械的研發，其在微創手術方面具有更加廣泛的應用前景。在目前及以后相對較長一段時間內，單孔腔鏡手術可能仍是外科“體表無瘢痕”技術的重要組成。

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Objective To evaluate the effects of single-incisional laparoscopic surgery on the metabolism and stress in the treatment of thyroid cancer. Methods between January 2008 and June 2008，400 cases of thyroid cancer patients weredivided into the single incisional laparoscopic surgery group in a nonrandom manner（n=188）and the traditional laparoscopic surgery group（n=212）. Serum thyroid hormone（T3，T4，TSH）level was detected at the time points of preoperative，postoperative 24 hours，48 hours 144 hours, respectively. Results Two groups of patients with postoperative T3，T4，TSH has different change，two kinds of operation methods in unilateral thyroid resection of T3，T4 higher after 24 hours，but the single-incisional laparoscopic surgery group restore faster；thyroid hormone（T3，T4，TSH）level changes significantly at 24 hours postoperatively in traditional group of bilateral total thyroidectomy，thyroid related hormone levels down slightly in the single-incisional group compared with the traditional group and patients recovered faster. Operating time was longer in single-incisional group than the traditional group. Conclusion The single-incisional laparoscopic surgery has less effect on body's stress and metabolism than traditional laparoscopic surgery.

Thyroid neoplasms Laparoscopy Single incisional surgery Stress Metabolism

四川省衛生廳科研課題（090316）

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