顱內破裂動脈瘤手術時機的選擇及預后相關性研究

馮愛平 黃其軍 喬偉 杜陳

顱內破裂動脈瘤手術時機的選擇及預后相關性研究

馮愛平 黃其軍 喬偉 杜陳

目的 探討顱內破裂動脈瘤手術時機的個體化選擇和臨床預后的相關性。方法 2011年至2015年52例顱內破裂動脈瘤患者，其中42例進行手術治療，入院時按Hunt-Hess分級分為A組（Ⅰ～Ⅲ級30例），B組（Ⅳ～Ⅴ級12例），按手術時機分為早期組（1～3d）19例，晚期組（4～14d）23例，以格拉斯哥轉歸評分量表（GOS）對患者神經功能進行評分，對主要并發癥腦血管痙攣、腦積水、癲癇進行比較和統計學分析。結果 術后1個月GOS評分，恢復良好31例，中度病殘但生活自理5例，重度病殘生活不能自理3例，死亡3例，手術效果以早期手術最佳。術后腦血管痙攣發生率早期組10.5%，晚期組26.1%；腦積水發生率早期組為15.8%，晚期組為21.7%，癲癇發生率早期組為5%，晚期組為17.4%。結論 手術效果以早期手術為最佳，能降低術后手術的主要并發癥，對不同級別的顱內破裂動脈瘤患者，應根據醫院和個人條件，盡早手術。

破裂動脈瘤 手術時機 個體化

隨著顯微技術的發展，顱內破裂動脈瘤的手術治療比以往取得較為明顯的效果。但在手術時機的選擇上仍存在一定的爭議。作者回顧性分析2011年1月至2015年12月52例顱內破裂動脈瘤患者臨床資料，其中手術治療42例，探討其并發癥及預后與手術時機選擇的關系。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組顱內破裂動脈瘤導致蛛網膜下腔出血患者52例，其中男20例，女32例；年齢35～72歲，平均年齡56.5歲。手術治療42例，無介入治療。臨床癥狀以頭昏、頭痛、惡心、嘔吐伴不同程度的意識障礙為主。手術患者按Hunt-Hess分級I～II級20例、III級10例、IV～V級12例。所有患者均經急診CT證實是自發性蛛網膜下腔出血，后經CTA及全腦血管成像，證實動脈瘤破裂所致自發性蛛網膜下腔出血。其中，后交通動脈瘤22例，床突段動脈瘤1例，前交通動脈瘤5例，大腦前動脈瘤10例，大腦中動脈瘤8例，分叉部動脈瘤4例，脈膜前動脈瘤2例。

1.2 治療方法 42例手術中，早期組（1～3d）19例，晚期組（4～14d）23例，均采用翼點或擴大翼點入路，開顱前先應用20%甘露醇250ml加維生素C 3g、地塞米松 5mg腦保護，6例術中行側腦室外引流降顱內壓，顯微鏡下充分顯露側裂池和顱底池，緩慢釋放腦脊液，仔細清除蛛網膜下腔出血和腦內血腫，依次顯露載瘤動脈的近遠端，必要時臨時阻斷載瘤動脈。在腦池內輕柔、精準解剖瘤頸，仔細辨認血管及其穿支，特別注意瘤壁薄弱極易破裂的部位。高倍鏡下分離顯露至可按放瘤夾的程度，選擇適當的瘤夾，穩妥地夾閉瘤頸。

2 結果

本組10例（19.2%）因動脈瘤再出血及家屬不愿手術而喪失治療機會，手術時間1～3d（早期組）19例，4～14d（晚期組）23例，術后DSA復查，顯示動脈瘤完全夾閉36例，瘤頸部分殘留3例。術后1個月GOS評分，恢復良好31例、中度病殘但生活自理5例、重度病殘生活不能自理3例、死亡3例。見表1。

表1 顱內破裂動脈瘤早、晚期手術主要并發癥的發生情況［n（%）］

3 討論

顱內動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血的主要原因，出血量大時可破入腦實質引起顱內血腫，及腦腫脹、腦積水、腦血管痙攣，導致術中分離暴露非常困難，手術風險較大。因此，較多醫師主張晚期（4～14）d手術，神經外科界前輩尤其是Yasarigl教授多主張對顱內動脈瘤破裂出血實施晚期手術［1］。但是在臨床工作中，較多神經外科醫師發現，晚期手術并未改善顱內動脈瘤破裂出血的治療效果，相反，在等待手術的過程中因顱內動脈瘤破裂再次出血而死亡，從而喪失手術治療的機會。本組10例（19.2%）因動脈瘤再出血及家屬不愿手術而喪失治療機會。隨著CTA技術的快速發展和應用，最大限度的縮短動脈瘤的檢出時間，本組有19例實施早期手術，均恢復良好。

3.1 早期手術能顯著降低手術的并發癥和提高臨床效果 顱內動脈瘤破裂出血的手術時機曾是爭論的焦點，但研究發現動脈瘤蛛網膜下腔出血后24h的再出血率為4.1%，＜2周再出血的發生率20%～28%，［2］且動脈瘤再出血的病死率達70%～80%。因此，盡早治療破裂動脈瘤，可減小破裂動脈瘤再出血的風險。同時，由于蛛網膜下腔積血不能及時緩解，會發生嚴重的腦血管痙攣，使致殘率和病死率增高。

3.2 早期手術的注意事項 顱內動脈瘤破裂導致腦腫脹、腦積水、腦血管痙攣等一系列病理生理改變，使術中分離暴露非常困難，手術風險較大。因此，手術中應注意以下問題：（1）術前使用脫水劑或過度通氣，降低顱內壓，術中使用20%甘露醇250ml加維生素C3g和地塞米松5mg腦保護，［3］增加腦組織對缺氧的耐受能力。（2）開顱后顱內壓如仍較高，可先行腦室穿刺引流或切除顳極前部，待顱內壓降低后，再行暴露動脈瘤，否則，易致動脈瘤破裂出血。如果破裂，可用大號吸引器吸進血液，切忌慌亂、盲夾，應迅速分離并夾閉動脈瘤，術中動脈瘤的破裂在早期和擇期手術中差異無統計學意義［4］，主要與術者的顯微分離技術、經驗、信心有密切的相關性［5］。作者認為不能因破裂就否定早期手術的優越性。

3.3 手術時機的個體化策略 本資料按Hunt-Hess分級的各級別蛛網膜下腔出血患者應早期診斷和手術，但也不十分絕對，主要根據醫院情況、術者和患者的條件來制定患者的治療方案，如短期內發生癲癇或出血＞2次、各種原因所致的顱內高壓易形成腦疝或伴有腦內血腫、血壓波動明顯、動脈瘤易破裂出血均應及早手術［6］。目前，也有較多文獻表明，對高分級動脈瘤患者也主張早期手術［7］。

［1］ Yasargil MG. 顯微神經外科學 ：ⅢA. 凌鋒,譯. 北京： 中國科學技術出版社,2002：7-25.

［2］ 劉翼,游潮,賀民,等.顱內破裂動脈瘤手術時機的探討(附237例分析).中國微侵襲神經外科雜志(CMINSJ),2007,12(5)：199-201.

［3］ 游潮,郭付有,蔡博文,等.破裂腦動脈瘤的早期手術治療.中華神經外科雜志,2004,20(3)：250-252.

［4］ 周濟,易良,許民輝.早期顯微手術夾閉治療前交通動脈瘤167例及其預后影響因素.中國臨床神經外科雜志,2004,120(3)：142-144.

［5］ 郭衍,王敢,高文偉,等.破裂前循環動脈瘤的早期手術治療.上海交通大學學報(醫學版),2011,31(10)：1496-1499.

［6］ 周新民,馮東俠,徐向東. 高級別顱內破裂動脈瘤的早期顯微手術治療.中華神經外科疾病研究雜志,2012,11(1)：8-11.

［7］ 盧靖,沈東煒,胡方進,等.翼點鎖孔超早期手術治療破裂顱內動脈瘤33例報道.現代診斷與治療,2014,25(20)4756-4757.

Objective To discuss the individualized option on surgical timing of ruptured intracranial aneurysm and the relationship with clinical prognosis. Methods To reviewing and analyzing 52 cases of ruptured intracranial aneurysm from 2011-2015 in our department. 42 cases were under sugical treatment. The patients were divided into group A（30 cases of I-III grade）and group B（12 cases of IV-V grade）based on Hunt-Hess；into early stage team（1-3days）with 19 cases and advanced stage team（4-14days）with 23 cases. Furthermore，the patients’ neurological function were marked based on Glasgow Outcome Scale（GOS）. Enventually，the comparison and statistical analysiswere conducted on the major complication such as cerebral vasospasm，hydrocephalus and epilepsy. Results The GOS showed the following postoperation outcome：31 cases were under good recovery，5 cases were moderate disabled but life-independent，3 cases were serious disabled and life-dependent，3 cases were operative death，the best operation outcomes were effected by early surgery. The occurrence rate of post-operation cerebral vasospasm was 10.5% in early stage team and was 26.1% in advanced stage team respectively. The occurrence rate of hydrocephaluswas 15.8% in early stage team and 21.7% in advanced stage team. The occurrence rate of epilepsy was 5% in early stage team and 17.4% in advanced stage team. Conclusion The best sugery outcome is affected by early operation，and it can reduce the main post-operation complication. In terms of the ruptured intracranial aneurysm patient in different stage，an early operation is suggested based on the condition of the hospital and the individual.

Ruptured intracranial aneurysm surgical timing individulized

618000 四川省德陽市第二人民醫院