關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合非布司他對(duì)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治的價(jià)值

程業(yè) 姜滔 胡炯

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合非布司他對(duì)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治的價(jià)值

程業(yè) 姜滔 胡炯

目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合非布司他在急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 35例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，術(shù)后應(yīng)用非布司他長(zhǎng)期口服控制尿酸。隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果 35例患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)均發(fā)現(xiàn)炎性滑膜增生明顯，白堊狀尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨、半月板及交叉韌帶等處，部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)破壞明顯，并在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施清理治療。末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以微創(chuàng)、徹底清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，迅速緩解癥狀，結(jié)合長(zhǎng)期非布司他口服，可以達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)，穩(wěn)定病情的目的。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)鏡 非布司他

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致的一種癥候群，常以第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛為主要癥狀［1］。以膝關(guān)節(jié)急性疼痛為主要癥狀甚至是首發(fā)癥狀的情況在臨床中容易造成誤診、漏診［2］。作者自2013年5月至2015年5月采用關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎35例，術(shù)后予非布司他片長(zhǎng)期口服控制尿酸，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者35例，男32例，女3例；年齡35～60歲。25例患者既往有“痛風(fēng)”病史，既往有第一足趾關(guān)節(jié)腫痛或膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛病史。10例患者為首發(fā)癥狀。21例患者術(shù)前血尿酸值高于正常，其余14例在正常范圍。所有患者膝關(guān)節(jié)均有不同程度的紅腫熱痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。部分患者行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查可見(jiàn)半月板、軟骨結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬脊膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，患肢常規(guī)上止血帶。常規(guī)作髕下內(nèi)外側(cè)入路。依次探查膝關(guān)節(jié)各個(gè)結(jié)構(gòu)及腔隙，避免遺漏。術(shù)中見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量炎性滑膜增生，白堊狀尿酸鹽結(jié)晶廣泛沉積于滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、半月板及交叉韌帶表面（見(jiàn)圖1）。部分嚴(yán)重患者關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)地變脆，甚至廣泛脫落，軟骨下骨暴露。用刨刀及射頻小心處理增生的滑膜，沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面及半月板表面的尿酸鹽結(jié)晶，既要廣泛清除又要避免醫(yī)源性損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板撕裂等合并癥，予一并處理。必要時(shí)需作髕骨外上入路、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路，力求清理廣泛。大量生理鹽水沖洗，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

圖1 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡下顯示

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，24h關(guān)節(jié)腔引流液＜50ml后拔除引流管。術(shù)后予非布司他片40mg口服，1次/d。如2周后，血尿酸水平仍＞360μmol/L，劑量增至80mg，1次/d。如服藥期間疼痛加劇，適量加用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)口服碳酸氫鈉片堿化尿液。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用lysholm評(píng)分及VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組35例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)lysholm評(píng)分及VAS評(píng)分與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。隨訪過(guò)程中，2例患者膝關(guān)節(jié)疼痛未緩解，但局部紅腫較術(shù)前明顯減輕，均為關(guān)節(jié)軟骨損壞嚴(yán)重患者。

表1 末次隨訪與術(shù)前l(fā)ysholm評(píng)分及VAS評(píng)分比較（x±s）

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致，典型表現(xiàn)是第一跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛，伴有高尿酸血癥，病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙［3］。以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛為首發(fā)或主要癥狀的痛風(fēng)發(fā)作臨床相對(duì)少見(jiàn)，本組患者中，8例患者術(shù)前考慮為化膿性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病。另外并非所有患者均出現(xiàn)血尿酸水平增高［4］，本組40%患者血尿酸水平處于正常范圍。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)刺激機(jī)體腎上腺素分泌，后者促進(jìn)尿酸排泄。另外機(jī)體血尿酸水平處于不斷波動(dòng)狀態(tài)，單次檢測(cè)具有部分隨機(jī)性。因此臨床上不能因尿酸水平正常排除痛風(fēng)，應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、既往病史綜合評(píng)定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)于非典型的痛風(fēng)的診斷提供新的途徑［5］，除可以直接觀察到痛風(fēng)結(jié)晶，還可以鉗取組織行病理檢查，避免非典型患者延誤病情。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)取髕下內(nèi)外側(cè)入路，應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查，髕上囊-內(nèi)側(cè)溝-內(nèi)側(cè)半月板-髁間窩-外側(cè)半月板-外側(cè)溝。處理滑膜時(shí)建議使用滑膜刨刀，僅清除紅腫炎性增生滑膜及表面尿酸鹽結(jié)晶，避免大量切除，及時(shí)射頻止血，減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。內(nèi)外側(cè)溝較深，有較多溝壑，容易積存大量尿酸鹽結(jié)晶甚至形成痛風(fēng)結(jié)石，必須廣泛清理，必要時(shí)需加做髕上外側(cè)切口。個(gè)別患者可觀察到膝關(guān)節(jié)后室尿酸鹽沉積，可加做后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路，應(yīng)注意避免脛后血管神經(jīng)損傷。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)軟骨表面被尿酸鹽結(jié)晶覆蓋，關(guān)節(jié)軟骨變性，如煮熟的蛋白樣，觸之較軟。本組患者中有2例嚴(yán)重病例，術(shù)中即發(fā)現(xiàn)軟骨大量剝脫，軟骨下骨暴露，呈晚期骨關(guān)節(jié)炎樣改變。術(shù)后隨訪中患者尿酸雖控制良好，仍存在關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。相關(guān)研究表明，沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶可引發(fā)特異性炎癥反應(yīng)，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生溶酶體酶、膠原酶等化學(xué)物質(zhì)，破壞關(guān)節(jié)軟骨及其他軟組織結(jié)構(gòu)［6］。因此，盡早清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶對(duì)阻斷關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害有積極意義。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶及炎性產(chǎn)物，迅速緩解癥狀。但痛風(fēng)作為全身代謝性疾病，術(shù)后長(zhǎng)期內(nèi)科治療仍然是疾病控制的關(guān)鍵［7］。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物主要有苯溴馬隆、秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒等，這些藥物副作用相對(duì)較大，長(zhǎng)期服用易造成肝腎功能損害及嚴(yán)重的消化道反應(yīng)［8］。非布司他作為新型抗痛風(fēng)藥，對(duì)還原型及氧化型黃嘌呤氧化酶（XOR）均有明顯抑制作用，抗酸作用強(qiáng)大，且具有較高的安全性，現(xiàn)已作為美國(guó)ACR痛風(fēng)指南中首選降酸藥［9］。本組患者術(shù)后均服用非布司他長(zhǎng)期降尿酸，獲得滿意效果，部分患者服藥過(guò)程中可出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重，這是由于變化的血清尿酸水平減少導(dǎo)致沉積的尿酸鹽活動(dòng)引起，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥即可緩解癥狀。定期復(fù)查尿液pH，對(duì)于尿液呈酸性患者，長(zhǎng)期口服碳酸氫鈉片是一種有效的輔助治療手段。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2011, 15(6)： 410-413.

［2］ 梁學(xué)振, 王少山. 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分析. 吉林醫(yī)學(xué), 2014, 33： 7445-7446.

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［5］ 陳峰, 孔祥峰, 楊波, 等. 應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià). 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2015, 2： 116-119.

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［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 29(11)： 913-920.

［8］ 楊婷, 路敏, 周穎, 等. 非布司他和別嘌醇治療痛風(fēng)有效性和安全性的Meta分析. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2015, 2： 122-126.

［9］ 鄒和建, 姜林娣. 2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南評(píng)析. 內(nèi)科理論與實(shí)踐, 2012, 7(6)： 458-460.

Objective To evaluate the efficacy of combination of arthroscopic surgery and Febuxostat in the treatment of gouty arthritis. Methods Thirty-five knees with gouty arthritis were treated with arthroscopic surgery and Febuxostat were used after the operation as long term therapy. All 35 cases were followed up for 6-24 monthes. Results 35 cases of patients were found infl ammatory synovial hyperplasia in knee joint cavity obviously，the Cretaceous uric acid salt crystals deposited in the synovial，cartilage，meniscus and cruciate ligament and other places，Some patients' joints were badly damaged. The Lysholm score was significantly higher than that before operation，VAS score was significantly lower（P＜0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery can be minimally invasive，can complete removal of the knee joint cavity deposition of uric acid salt crystallization，rapid relief of symptoms. When combined with long-term Febuxostat treatment，can achieve the purpose of reducing the recurrence，stable condition.

Gout arthritis knee arthroscopy Febuxostat

浙江省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（2016KYA153）

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