強化血糖控制對急性胰腺炎患者血糖波動及新發糖尿病的影響

吳光理 朱子宜

強化血糖控制對急性胰腺炎患者血糖波動及新發糖尿病的影響

吳光理 朱子宜

目的 分析強化血糖控制對急性胰腺炎（AP）患者血糖波動及新發糖尿病的影響。方法 AP患者72例分為兩組，觀察組（n=36）采用微量泵持續泵入胰島素，將血糖控制在4.4～6.1mmol/L，對照組（n=36）采用常規胰島素治療，將血糖控制在＜10.1mmol/L。觀察兩組治療前后血糖及預后相關指標的變化，記錄兩組患者的血糖變異性（GV）、低血糖發生率、28d病死率及后期糖尿病發病情況，采用多因素Logistic回歸分析GV與新發糖尿病的相關性。結果 治療后3、7d，觀察組FBG、APACHE Ⅱ評分較治療前顯著下降，且顯著低于對照組（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組患者的胰島素使用時間、抗生素使用時間、住院時間均明顯縮短，血糖變異性（GV）、新發糖尿病的發生率顯著降低（P＜0.05）；兩組低血糖發生率、28d病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析顯示，GV是AP患者后期新發糖尿病的獨立危險因素（OR=3.17，P＜0.05）。結論 強化血糖控制可有效降低血糖波動，促進胰腺功能恢復，減少后期發生糖尿病的風險，改善預后。

強化血糖控制 急性胰腺炎 血糖變異性 新發糖尿病

胰腺所分泌的胰島素是降低血糖的唯一激素，對于維持體內血糖穩定具有決定性作用，故急性胰腺炎（AP）與糖尿病的關系一直是臨床關注的熱點［1］。AP是一種因胰酶過度激活所致胰腺組織的炎性反應，早期多表現為血糖代謝紊亂，波動性較大，對患者的機體危害及預后造成不良影響［2］。目前，對于AP患者的血糖控制水平及后期新發糖尿病存在關聯仍無統一認識［3-4］。本文探討強化血糖控制對AP患者血糖波動及后期糖尿病發病風險的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年12月本院收治并確診的AP患者72例。入選病例均符合《中國急性胰腺炎診治指南》制定的診斷標準［5］，并結合臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查綜合診斷；排除既往糖尿病史、長期服用激素者，及重要臟器合并嚴重器質性損害者。男39例，女33例；年齡31～70歲，平均年齡（45.9±5.7）歲。輕癥47例，重癥25例。將所有AP患者根據隨機原則，分為觀察組與對照組，各36例。兩組患者性別構成比、年齡、發病原因及APACHE Ⅱ評分等差異均無統計學意義（P＞0.05）。本項目經醫院倫理學委員會批準，患者、家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后即按照《中國急性胰腺炎診治指南》給予AP常規對癥支持治療，包括禁食、胃腸減壓、補液、抑制胰酶活性、糾正水、電解質酸堿平衡及營養支持等。觀察組采用Van den Berghez胰島素強化治療方案［6］，將胰島素（諾和靈R）20～50U+0.9%氯化鈉溶液50ml通過微量泵持續靜脈泵入，速度控制在＜50U/h，血糖水平控制在24h內4.4～6.1mmol/L。對照組通過皮下注射胰島素（諾和靈R）6～12U將血糖控制在＜10.1mmol/L，并根據監測的血糖水平調整給藥劑量。

1.3 觀察指標 檢測兩組患者治療前、治療后3d、7d空腹血糖（FBG）及評估期間APACHE II評分的變化。記錄胰島素使用時間、抗生素使用時間、住院時間、低血糖發生率、28d病死率，血糖變異性（GV）。通過Guardian RT CGMS監測血糖，以血糖水平的標準差作為GV指標。對患者出院后隨訪1年，記錄糖尿病的發病情況。

1.4 統計學方法 采用SAS 8.2軟件。計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗，新發糖尿病的危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后FBG、APACHE Ⅱ評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后FBG、APACHE Ⅱ評分比較（x±s）

2.2 兩組患者預后指標比較 見表2。

表2 兩組患者預后指標比較（x±s）

2.3 GV與新發糖尿病的相關性分析 以胰島素使用時間、抗生素使用時間、住院時間、GV、治療前及治療后7d APACHE II評分為自變量，是否新發糖尿病為因變量建立Logistic回歸模型，結果顯示，在排除相關混雜因素后，GV是AP患者后期新發糖尿病的獨立危險因素（OR=3.17，P＜0.05）。

3 討論

AP患者由于胰腺組織大量壞死、胰酶激活、大量細胞因子釋放，引起全身的炎癥反應與應激狀態，后者進一步刺激機體發揮促炎作用，造成惡性循環。數據顯示，50%的AP患者存在暫時性應激性高血糖，30%可出現尿糖，3%后期發展成糖尿病［6］。目前，臨床上對于AP初期給予血糖干預已經基本達成共識，但干預程度及血糖控制范圍仍存在爭議。van den Berghe等［7］于2004年首次主張對重癥患者進行胰島素強化治療，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，當應激性高血糖得到有效控制后，患者相關并發癥及病死率均明顯降低。也有觀點認為，適度的高血糖（8.3mmol/ L）不僅不會影響AP患者的預后，還能降低低血糖事件的風險［8］。

本資料結果顯示，治療后3、7d，觀察組FBG、APACHE Ⅱ評分較治療前顯著下降，且顯著低于對照組，同時胰島素和抗生素使用時間、住院時間均明顯縮短（P＜0.05），未發現低血糖事件明顯增多，提示AP患者早期胰島素強化控制可有效控制應激性高血糖，阻斷病情惡化，進而改善預后。對于血糖波動，目前尚無特殊有效的方法，但基本明確其對患者的預后存在不良影響［9］。Zuo等［10］研究發現，AP患者的發病率與病死率與GV密切相關，均隨著GV的增加而上升。本資料中，觀察組GV較對照組明顯降低，同時排除干擾影響因素后，GV仍是AP患者后期發生糖尿病的獨立危險因素（OR=3.17，P＜0.05），表明強化血糖控制可縮窄血糖的波動幅度，且GV對新發糖尿病有一定預測價值。

AP后糖尿病發生的機制尚不十分清楚，可能與胰島B細胞功能喪失和不全相關，AP患者治愈后血糖于葡萄糖耐量正常并不意味胰島內分泌系統完全恢復，但亦不排除由本身的糖尿病易感因素所致［11-12］。作者對AP患者出院后隨訪發現，經過強化血糖干預治療的患者后期出現糖尿病的概率明顯降低，考慮可能與血糖波動減小，胰島功能損傷較輕有關。當然，在強化治療過程中，需密切監控血糖變化，一方面及時發現因胰島素功能紊亂所致糖尿病，避免相應并發癥，另一方面防止低血糖現象對腦細胞代謝造成不可逆性損傷。因此，在AP的急性病程中利用胰島素對血糖進行強化的控制可有效降低血糖波動，促進胰腺功能恢復，減少后期發生糖尿病的風險，改善預后。

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Objective To explore the impact of intensive glycemic control for glucose variability and new-onset diabetes on patients with acute pancreatitis（AP）. Methods 72 cases of AP patients were divided into two groups，observation group（n=36）underwentn insulin therapy intensified into a continuous pump to control blood glucose at 4.4～6.1mol/L，control group was treated with conventional insulin treatment to control blood glucose below 10.1 mol/L. Change of blood glucose related indicators before and after treatment and prognosis between two groups were observed，the GV，incidence of hypoglycemia and 28 days mortality were recorded，and Logistic regression was performed for the correlation between GV and new-onset diabetes. Result：FBG and APACHE Ⅱscore in treatment group were significantly lower than those before treatment and in control group at 3rd and 7th day after treatment（P＜0.05）. There were significant difference’in the hospitalization time，consumption of antibiotics and insulin between two groups，GV and incidence of new-onset diabetes were significantly lower than those in control group（P＜0.05），while there were no significant difference on incidence of hypoglycemia and 28 days mortality between two groups（P＞0.05）. Logistic regression analysis showed that GV was the independent risk factors of new-onset diabetes in patients with AP（OR=3.17，P＜0.05）. Conclusion Intensive glycemic control can effectively reduce the blood sugar fluctuation for AP patients，promote the pancreas function recovery，reduce the risk of diabetes，and improve the prognosis.

Intensive glycemic control Acute pancreatitis Glucose variability New-onset diabetes

324002 浙江省衢州市中醫醫院