保留脾血管的胰體尾切除術(shù)在胰體尾良性病變中的應(yīng)用

王海明 魯斌 黃海燕 楊一維

保留脾血管的胰體尾切除術(shù)在胰體尾良性病變中的應(yīng)用

王海明 魯斌 黃海燕 楊一維

目的 探討保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)（SPDP）在胰體尾良性病變中的應(yīng)用價值。方法 2013年1月至2015年12月行胰體尾切除術(shù)患者68例，分別采用保留脾血管的SPDP（A組，34例）與切除脾血管的SPDP（B組，21例）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、血小板計數(shù)變化及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 與B組比較，A組患者的手術(shù)時間延長，但術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05）；A組術(shù)后第3、7、14天血小板計數(shù)均顯著低于B組（P＜0.05）；A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。結(jié)論 保留脾血管的SPDP治療胰體尾良性病變可最大限度保留脾臟血供與功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。

胰體尾良性病變 保留脾臟的胰體尾切除術(shù) 保留脾血管 并發(fā)癥

胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)是胰腺體尾部良性病變的經(jīng)典術(shù)式，近年來隨著微創(chuàng)觀念的普及和保脾技術(shù)研究的深入，越來越多學者發(fā)現(xiàn)切脾后易出現(xiàn)外周血象改變、感染等并發(fā)癥，從而意識到保留脾臟的重要性［1-2］。但由于脾血管與胰體尾部的位置毗鄰，解剖關(guān)系復雜，術(shù)中操作時易損傷脾血管而造成保脾失敗，嚴重者可出現(xiàn)休克甚至死亡，故目前臨床上對于保留脾血管的優(yōu)劣尚無定論［3-4］。本文探討保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)（SPDP）在胰體尾良性病變中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月本院普外科收治行胰體尾切除術(shù)患者68例。其中男31例，女37例；年齡34～73歲。病程1～45個月。囊腺瘤31例，假性囊腫24例，慢性胰腺炎8例，胰體尾外傷5例。腫塊直徑2.9～12.6cm，平均（7.2±1.5）cm。納入標準：（1）術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查顯示胰體尾部孤立性病變，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為良性病變。（2）均為首次接受胰腺手術(shù)。（3）排除胰體尾惡性腫瘤患者，嚴重心肝腎或全身感染疾病患者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為A組（保留脾血管SPDP）和B組（切除脾血管SPDP），各34例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病變類型及腫塊直徑等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本項目通過醫(yī)院倫理學委員會審核，獲得所有患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 （1）A組：于中上腹部正中取“L”形切口進腹，以超聲刀切斷橫結(jié)腸周邊無血管區(qū)的胃結(jié)腸韌帶，將胃上翻以充分暴露胰腺病變部位。分離胰腺上緣與肝總動脈，游離胰頸組織與腸系膜上靜脈；沿胰腺下緣分離胰腺背部、后腹壁間隙從而分離胰體尾；向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)胰腺，分離并充分顯露脾靜脈，從胰體向胰尾解剖每個分支，先用鈦夾夾閉或結(jié)扎。常規(guī)術(shù)中快速冷凍病理檢查，按病變的性質(zhì)盡量靠近胰體尾方向離斷胰腺，縫扎主胰管，4-0可吸收線間斷縫閉胰頭端斷，沿脾門方向分離胰背組織與脾血管，結(jié)扎脾血管及穿支直至胰體尾，大網(wǎng)膜與胰腺斷端固定1～2針，覆于脾血管主干表面，并于脾門與胰腺殘端間置管引流。術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓、預防性抗感染及營養(yǎng)支持治療，7～10d拔除引流管，定期復查血常規(guī)。（2）B組：按A組操作取一切口，切開胃結(jié)腸韌帶，在胃網(wǎng)膜左右動脈交界處切斷，由弓內(nèi)游離胃大彎，注意保護胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管，充分暴露胰體尾及脾門，結(jié)扎、離斷胰體尾進入脾靜脈的分支靜脈，以及脾動脈進入胰體尾的分支動脈。于脾動脈發(fā)出胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃后動脈前方約2cm處切斷脾動脈主干并結(jié)扎。胰腺切斷、胰腺斷面及胰管處理、引流管放置、術(shù)后處理均與保留脾血管的SPDP相同。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間。（2）血小板計數(shù)：分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、7、14d復查血常規(guī)，比較兩組血小板計數(shù)的變化。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1個月內(nèi)復查B超和CT，了解有無脾靜脈血栓、脾梗死，術(shù)后3個月復查胃鏡胃了解胃底靜脈曲張的形成，觀察兩組胰瘺的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用方差分析或t檢驗，P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)前后血小板計數(shù)變化比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血小板計數(shù)變化比較［×109/L，（x±s）］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

脾臟作為機體最大的免疫器官，其免疫、內(nèi)分泌、造血功能及對血流動力學的影響已被人們所熟知［5］。1988年，Warshaw［6］首次報道保留脾臟的胰腺遠端切除，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，盡量以免于器官切除，減少副損傷已成為疾病治療基本原則。研究認為，不僅胰腺良性病變、低度惡性病變，甚至惡性病變在不影響手術(shù)根治性治療前提下，建議選擇保留部分胰腺組織及周圍臟器功能的術(shù)式［7］。因此，SPDP已逐漸發(fā)展為胰體尾良性病變的主流術(shù)式，但該術(shù)式的成敗關(guān)鍵在于保留脾實質(zhì)及其相關(guān)的有效血液循環(huán)。

目前，臨床上將是否保留脾臟血管的SPDP分為Kimura法、Warshaw法，前者完整保留脾動靜脈，后者僅保留胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管提供脾臟血供［8］。胰腺為腹膜后器官，脾血管位于胰腺后上方，部分位于實質(zhì)內(nèi)，Kimura法操作難度大，要求高，Warshaw法手術(shù)相對簡單，尤其適用于胰體尾部病變與脾主干血管緊密粘連者。因此，兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣尚未達成一致。本資料結(jié)果顯示，SPDP術(shù)中保留脾血管盡管手術(shù)時間延長，但其術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時間明顯縮短（P＜0.05）。作者認為，術(shù)前做好充分準備，通過CT成像了解腫瘤與血管及周圍臟器的關(guān)系、脾血管的走行及分支情況，有助于減少游離脾血管和處理大的脾靜脈穿支血管時對血管的損傷，減少術(shù)中出血。此外，術(shù)后血小板的波動幅度明顯減小，術(shù)后14d基本恢復至術(shù)前水平，但切除脾血管的SPDP術(shù)后血小板計數(shù)明顯增加，術(shù)后第3、7、14天仍處于高水平，從而使血液粘稠度增加，血栓-栓塞性疾病風險增加。

切除脾血管的SPDP術(shù)后脾臟主要經(jīng)胃短血管供血，隨著脾臟血供的側(cè)支循環(huán)的建立，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈局部壓力陡增，從而造成胃底靜脈曲張，甚至出現(xiàn)上消化道出血，同時術(shù)后由于血供相對不足，可出現(xiàn)脾臟梗死或膿腫等需再次手術(shù)行脾臟切除［9］。本資料中脾靜脈血栓者經(jīng)全身微量泵持續(xù)泵入尿激酶后血栓溶解；脾梗死者再次行脾切除術(shù)，胃靜脈曲張者給予奧曲肽，胰瘺均為I級，充分引流后拔管痊愈。A組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率較B組明顯降低，未見脾靜脈血栓、脾梗死及胃底靜脈曲張（P＜0.05）。戴存才等［10］研究發(fā)現(xiàn)，合并脾動靜脈切除SPDP不僅影響脾臟的血供，還會影響脾臟功能從而導致細菌的廓清率降低。作者認為，切除脾血管的SPDP仍需嚴格掌握適應(yīng)證，對于病變與脾臟血管存在適當分隔，可優(yōu)先考慮行保留脾血管SPDP；若病變與脾靜脈粘連嚴重難以分離，則改行脾血管切除。

［1］ 姜洪池,林漢.保留脾臟的胰體尾切除關(guān)鍵技術(shù).中華普外科手術(shù)學雜志,2013,7(3)：163-166.

［2］ Ikeda T, Yoshiya S,Toshima T, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy preserving the spleen and splenic vessels for benign and low-grade malignant pancreatic neoplasm.Fukuoka Igaku Zasshi, 2013,104(3)： 54-63.

［3］ Warshaw AI.Distal pancreatectomy with preservation of the spleen.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6)： 808-812.

［4］ 覃虹,董明,田利國.保留器官功能胰腺手術(shù)方式研究進展.中國實用外科雜志,2011,31(10)： 975-978.

［5］ 代文杰,朱化強,姜洪池.保留脾臟胰體尾切除術(shù)臨床應(yīng)用與評價.中國實用外科雜志,2008,28(9)： 776-777.

［6］ Warshaw AL.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg,1988,123(5)：550-553.

［7］ 吳向嵩,陳德琴,吳文廣,等.保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的選擇與方法.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(1)：17-19.

［8］ 眭昕,李盈,陳永亮,等.Kimura法與Warshaw法在保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)中的對比分析.南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2013,33(10)：1458-1460.

［9］ 趙志鴻,白志剛,王棟,兩種保留脾臟胰體尾切除術(shù)在胰體尾部良性病變中的應(yīng)用比較.實用醫(yī)學雜志,2011,27(9)：1573-1576.

［10］ 戴存才,苗毅,陳建敏,等. 保留脾和脾動靜脈胰體尾切除9例臨床分析.中國實用外科雜志,2007,27(12)：978-980.

Objective To explore the application value of spleen-preserving distal pancreatectomy（SPDP）with splenic vessels preservation for benign pancreatic lesions. Methods 68 patients who were treated by SPDP in our hospital from 2013.1 to 2015.12 were randomly divided into two groups. Group A（n=34）was treated with SPDP with splenic vessels preservation，Group B（n=34）was treated with SPDP without splenic vessels preservation. The operation related indicators，change of blood platelet count and postoperative complications were compared. Result：Compared with Group B，the operation time increased，but the hoshospital stay shortened，intraoperative blood loss reduced in Group A（P＜0.05）. The blood platelet count at 3，7，14 days after surgery in Group A was significantly lower than that in Group B（P＜0.05）. The total incidence of postoperative complications in Group A was significantly lower than that in Group B（P＜0.05）. Conclusions SPDP with splenic vessels preservation for benign pancreatic lesions can uttermost preserved spleen blood supply and function，reduce postoperative complications.

Benign pancreatic body and tail lesions Spleen-preserving distal pancreatectomy Splenic vessels preservation Complication

312000 浙江省紹興文理學院附屬醫(yī)院