胰島素皮下泵持續注射對2型糖尿病腎病療效的研究

應優優 李可 黃若妃

胰島素皮下泵持續注射對2型糖尿病腎病療效的研究

應優優 李可 黃若妃

目的 探討胰島素皮下泵持續注射（CSII）在2型糖尿病腎?。―N）中的治療效果。方法 DN患者90例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各45例，患者均給予健康教育、飲食指導、運動療法等，在此基礎上觀察組給予CSII治療，對照組給予多次皮下注射胰島素（MSII）治療，檢測兩組血糖指標和腎功能指標改善情況。結果 治療后HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）及睡前血糖組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組FBS水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后觀察組β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組治療后FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）、睡前血糖以及Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平均明顯降低，與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組血糖達標時間、住院時間均短于對照組，胰島素總用量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總用費、藥費均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 CSII治療2型糖尿病腎病效果顯著，短時間內明顯降低血糖，改善腎功能指標，但費用相對較貴，患者需根據實際情況選擇。

糖尿病腎病 胰島素 皮下泵持續注射

糖尿?。―M）是常見的內分泌障礙性疾病，臨床上＞90%的患者為2型糖尿病，其發病率呈現上升趨勢，發病群體廣泛［1］。糖尿病腎?。―N）是糖尿病最為重要的合并癥之一，發病率較高［2］，目前已經成為終末期腎臟病的第二位原因，臨床上治療措施主要包括控制血糖、血壓、終末期腎臟病的替代療法等，其中胰島素強化為最常用的治療方法［3］，臨床上常用多次皮下注射胰島素（MSII）治療糖尿病及并發癥［4］，但對于胰島素皮下泵持續注射（CSII）治療糖尿病腎病研究較少，本文探討CSII對2型糖尿病腎病的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月本院內分泌科收治的DN患者90例，患者均為2型糖尿病，其中男54例，女36例；年齡30～80歲，平均（55.37±5.29）歲。病程1～8年，平均（3.54±1.26）年。體重指數（BMI）20～27kg/m2，平均（23.12±5.62）kg/m2。納入標準：（1）DN患者均符合2010年美國糖尿病協會頒布的診斷標準［5］，且微量白蛋白尿排泄率（UAE）持續升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿肌酐為30～300mg/d等［6］。（2）可以收集到患者完整檢查和治療資料。（3）近期未服用過血管緊張素抑制劑及血管緊張素II受體阻滯劑等藥物。（4）對胰島素治療無耐受或過敏現象。（5）符合家庭倫理道德，簽訂知情同意書等。排除標準：（1）患有嚴重的肝、腎、心等重要器官衰竭性疾病，或糖尿病其他嚴重并發癥等。（2）具有明顯腎臟病，高血壓、胰島素抵抗等家族史。（3）自身免疫性疾病，或腎炎、嚴重感染性疾病。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各45例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基本資料的比較（x±s）

1.2 方法 患者入院后均給予健康教育、飲食指導、合適運動療法，且未服用任何降壓、降糖藥物等，在此基礎上觀察組給予CSII治療，對照組給予MSII治療。CSII治療：采用ACCU-CHEK? Combo Kit/羅氏智動型胰島素輸注系統，藥物為重組人胰島素（珠海聯邦制藥股份有限公司），經過皮下埋針24h持續輸入基礎胰島素，每次起始量為體重0.4～0.6U/（kg·d）輸注，根據體重計算總的需求量，按照總量的50%作為初始輸注量，剩下的量均等的分別于三餐前由泵輸注，可以在餐前由泵輸注追加胰島素，且給予患者相關的泵注意事項和知識宣教，加強泵后的管理，并且檢測血糖和調整胰島素量。MSII治療［7］：患者均在三餐前15min皮下輸注短效胰島素或胰島素類似物（常規重組人胰島素注射液），睡前皮下注射中效胰島素（甘精胰島素），起始量為0.4～0.6U/（kg·d），根據患者體質量計算患者每天需要的總量。所有患者采用羅氏血糖儀檢測手指末梢靜脈血血糖（FBS），采用離子捕捉免疫分析法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。治療前后抽取患者空腹靜脈血5ml，3000rpm 離心5min，留取上清液，-20℃保存備用，采用SMT100V便攜式全自動生化分析儀分析腎功能指標。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組治療總費用、藥費、檢測費、血糖達標時間、住院時間、胰島素總用量比較；比較兩組治療前后空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、早餐后2h血糖、午餐后2h血糖、晚餐后2h血糖、睡前血糖。腎功能檢測指標：血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白、肌酐清除率（Ccr）；檢測患者24h排尿量尿白蛋白（ALb）、尿微量白蛋白（mALb）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，檢驗符合正態分布方差齊性行組間t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后和各指標比較 治療前FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）及睡前血糖組間差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組FBS水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）及睡前血糖治療后組間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）、睡前血糖治療后均明顯降低，與治療前相比差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后和各指標比較（x±s）

2.2 兩組治療前后腎功能 治療前β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC等組間差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平治療后均明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較（x±s）

2.3 兩組治療相關費用、血糖達標時間、住院時間、胰島素總用量比較 觀察組血糖達標時間、住院時間均短于對照組，胰島素總用量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總費用、藥費均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），檢測費組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 治療相關費用、血糖達標時間、住院時間、胰島素總用量比較（x±s）

3 討論

DN發病機制尚未清楚，目前認為是在一定的遺傳因素作用下多種因素共同作用結果，其中長期的高血糖通過腎臟血流動力學改變及代謝異常引致腎臟損害［8］。糖尿病患者中男性DN發病率比女性高［9］，且1型糖尿病中40%～50%發生微量白蛋白尿，2型糖尿病有20%～30%發生糖尿病腎?。?0］，如長期血糖未予控制，可能導致腎衰竭。

近年來國際上采用兩種不同方法進行胰島素強化［11］，分別為MSII和CSII，臨床治療糖尿病常規根據患者體內糖類濃度變化規律多次給予胰島素，效果較為顯著，可以有效控制患者血糖水平，但本資料顯示MSII血糖控制時間延長，治療時間延長，且胰島素用量較多，CSII是模擬人體正常的生理胰島素分泌和使用系統，可以有效持續的給予胰島素，主要優點為胰島素吸收穩定，并血糖達標時間短，且持續平穩，可以延緩糖尿病并發癥加重或復發，患者經過CSII治療后FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）、睡前血糖均明顯下降，且CSII治療患者下降幅度明顯大于MSII治療患者，表明CSII在治療DN方面具有一定優勢。

有研究認為［12］CysC可以自由通過腎小球，不能被重吸收，可以更加準確的反映腎小球濾過率，且CysC與腎臟嚴重程度成正相關，正常情況下，CysC在血清和血漿中的濃度為0.51～1.09mg/L，當腎功能受損時，Cys C在血液中的濃度隨腎小球濾過率變化而變化，腎小球濾過率下降，Cys C在血液中濃度可增加10多倍。Hcy高表達可能損害腎小球內皮細胞，導致微循環障礙等，最終導致腎損傷等［13］。因此Hcy和CysC水平變化可以有效反映腎功能損傷程度，或評價治療效果等。Ccr同樣可以較早反映腎功能的損傷，根據Ccr變化范圍可以反映腎臟損傷程度。β2微球蛋白升高可反映腎小球濾過功能受損或濾過負荷是否增加的情況，而尿液中排出β2微球蛋白增高，則提示腎小管損害或濾過負荷增加［14］。

綜上所述，CSII治療2型糖尿病腎病效果顯著，短時間內明顯降低血糖，改善腎功能指標，但費用相對較貴，患者需要根據實際情況選擇。

［1］ Volpe L, Pancani F, Aragona M, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple dose insulin injections in Type 1diabetic pregnant women： a case-control study. Gynecol Endocrinol, 2010, 26(3)： 193-196.

［2］ Stojanovi? J,Milosevi? D,Antovi? I,et al.Different insulin treatment regimens in patient with diabetes mellitus type 1： effects on quality of life.Vojnosanit Pregl,2012,69(7)：569-575.

［3］ Mohan A, Singh RS, Kumari M, et al. Urinary Exosomal microRNA-451-5p is a Potential Early Biomarker ofDiabetic Nephropathyin Rats. PLoS One, 2016,11(4)：e0154055.

［4］ 遲志波, 閆萍, 趙紅霞. 新診斷2型糖尿病遠期血糖控制及改善胰島β細胞功能的研究：持續皮下胰島素注射治療.中國糖尿病雜志, 2014, 22(2)：154-156.

［5］ AbdEl-Moniem M, Mustafa HN, Megahed HA,et al. The ameliorative potential of Hyphaene thebaica on streptozotocininduced diabetic nephropathy. Folia Morphol(Warsz),2015, 74(4)：447-457.

［6］ 姜麗燕,鄭麗麗.胰島素持續皮下注射治療新診斷2型糖尿病1年隨訪療效的觀察.中國糖尿病雜志, 2014,22(3)：237-239.

［7］ Gü?lü A,Erken HA,Erken G,et al.The effects of ozone therapy on caspase pathways, TNF-α, and HIF-1α indiabetic nephropathy. Int Urol Nephrol,2016,48(3)：441-450.

［8］ Sherif IO.Secoisolariciresinol diglucoside in high-fat diet and streptozotocin-induced diabetic nephropathyin rats： a possible renoprotective effect. J Physiol Biochem,2014,70(4)：961-969.

［9］ Yeh WJ,Yang HY,Chen JR.Soy β-conglycinin retards progression of diabetic nephropathyvia modulating the insulin sensitivity and angiotensin-converting enzyme activity in rats fed with high salt diet.Food Funct,2014,5(11)：2898-2904.

［10］ Wang J, Liu H, Li N, et al. The protective effect of fucoidan in rats with streptozotocin-induced diabetic nephropathy. Mar Drugs, 2014, 12(6)：3292-3306.

［11］ Shao MLu X,Cong W,Xing X,et al.Multiple low-dose radiation prevents type 2 diabetes-induced renal damage through attenuation of dyslipidemia and insulin resistance and subsequent renal inflammation and oxidative stress.PLoS One,2014,9(3)：e92574.

［12］ Hartner A,Cordasic N,Klanke B,et al.Renal protection by low dose irbesartan indiabetic nephropathy is paralleled by a reduction of inflammation, not of endoplasmic reticulum stress.Biochim Biophys Acta,2014,1842(4)：558-565.

［13］ Michael ST, Ganesh RN, Viswanathan P. Effect of long actinginsulin supplementation on diabetic nephropathy in Wistar rats. Indian J Exp Biol,2012,50(12)：867.

［14］ Yang HY,Wu LY,Yeh WJ,et al.Beneficial effects of β-conglycinin on renal function and nephrin expression in early streptozotocininduced diabetic nephropathy rats.Br J Nutr,2014,111(1)：78-85.

Objective To expore the effects of subcutaneous continuous infusion of insulin for diabetic nephropathy(CSII) for diabetic nephropathy(DN). Methods 90 cases of DN patients in our hospital，according random number table，were divided into observation group and the control group，45 cases each other.All patients were given health education，dietary guidance，exercise therapy，and based on this methd，observation group received CSII therapy，and the control group received MSII treatment，detecting blood sugar and kidney function parameters to improve the situation. Results Before treatment，HbA1c，postprandial 2h blood glucose between（early，middle and late）and bedtime blood glucose after treatment after treatment group difference was not statistically significant（P＞0.05），the observation group FBS level lower than the control group，the difference statistically significant（P＜0.05），after treatment in the observation group β2-microglobulin，Ccr，ALb，mALb，Hcy，CysC levels were lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），after treatment FBS，HbA1c，postprandial 2h blood glucose（early，middle and late），and bedtime blood glucose Ccr，ALb，mALb，Hcy，CysC were significantly reduced compared with that before treatment differences were statistically significant（P＜0.05）；the observation group blood glucose time，hospitalization time was shorter than the control group，the total amount is less than the control group，insulin dosage，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the observation group total expense，drugs were higher，the difference statistically significant（P＜0.05）. Conclusion CSII treatment of type 2 diabetic nephropathy has significant effect of significantly reducing blood sugar within a short time andimproving renal function，but the cost is relatively high，patients need to choose according to the actual situation.

diabetic nephropathy Insulin Subcutaneous continuous infusion pump

321300 浙江省永康市第一人民醫院