肝門段膽管癌術前影像學評估研究進展

夏兆云,徐榮泰 綜述 朱 虹 審校

肝門段膽管癌術前影像學評估研究進展

夏兆云1,徐榮泰1綜述 朱 虹2審校

膽管腫瘤；影像；技術；診斷；可切除性

肝門段膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA或perihilar cholangiocarcinoma，pCCA，以下稱HCCA)又稱近端膽管癌、高位膽管癌或Klatskin瘤等，是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部膽管黏膜上皮癌，占肝外膽管癌50%～73%[1,2]。腫瘤具有沿膽管樹軸向近端和遠端膽管浸潤，同時可突破膽管樹向側方侵犯鄰近的門靜脈、肝動脈和肝臟實質，且常發生區域性淋巴結和神經叢轉移等多極化浸潤轉移的生物學特性[3]。臨床早期發現難、手術切除率低、生存時間短，根治性切除腫瘤是HCCA患者唯一可能獲得治愈的方法[4,5]。近年來，HCCA發病率呈逐年增高趨勢，臨床研究不斷深入，外科技術得到改進，國內先后發布HCCA診斷和治療指南(2013版)及HCCA規范化診治專家共識(2015)[3,6]，臨床針對HCCA術前可切除性評估影像學相關要點、要素受到關注，對影像檢查技術HCCA術前診斷、評估也提出更高要求[7-10]，醫學影像學已成為HCCA術前可切除性評估不可替代重要手段?，F將HCCA術前影像學評估的研究進展進行綜述。

1 超聲檢查

超聲是HCCA篩查首選方法。研究表明，常規超聲對HCCA的診斷準確率達82%，浸潤門靜脈準確率可達89.5%，但腫瘤侵犯范圍及較小的浸潤型膽管癌敏感性低[3,11]。超聲造影對判斷侵犯肝動脈、淋巴轉移和遠處轉移的評估能力有限。超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)可發現常規超聲和超聲造影難以檢測出的病變，同時可進行細針抽吸病理檢查，但由于解剖位置關系，超聲內鏡多用于低位膽管癌的檢查，而較少用于HCCA檢查。膽管內超聲 (intraductal ultrasound，IDUS)：在ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)的引導下，將超聲探頭置入膽總管內進行超聲檢查，對于HCCA腫瘤范圍和分型有較高價值。Choi等[12]報道30例HCCA通過IDUS進行Bismuth分型，其準確率達到90%，高于CT與ERCP，其對管內乳頭型HCCA分型準確率更是高達100%。IDUS是判斷腫瘤侵犯范圍與分型的最佳檢查方法之一，但受設備與技術條件限制，應用并不廣泛。國內學者利用三維超聲成像進行術前Bismuth-Corlette分型研究，其分型準確率達85.4%，低估分型10.4%，高估分型4. 2%[13]，三維超聲成像對HCCA的Bismuth-Corlette 分型診斷效能與磁共振胰膽管造影(MR cholangiopancreatography，MRCP)相近，可作為一種補充診斷方法。

2 CT檢查

多層CT(multidetector computed tomography，MDCT) 容積數據動態增強掃描和強大的后處理技術，極大提升HCCA術前評估的準確性。MDCT可以較好地顯示腫瘤侵犯范圍和病變近端膽管擴張程度，顯示門靜脈栓塞、淋巴結轉移受累及腹膜浸潤情況，行血管三維重建還可以評估血管受累、血管變異情況，具有較好的靈敏度和特異度。最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術獲取膽管冠狀位圖像，能清晰顯示膽管的1、2級結構，再經過容積再現(volumerendering，VR)技術從三維圖像多方位顯示3、4級膽道樹的細微解剖結構，以及受累膽管部位和管壁侵犯情況，對肝尾狀葉肝實質及膽管侵犯準確率達100%，綜合橫斷面圖像評估可切除性時，預測值較高，可達74.5%～91.7%[14]。多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)技術，保留了管腔內和管壁組織的信息，有利于對癌細胞浸潤范圍的判斷[15]。曲面重建(curved plance reconstruction, CPR)在術前評估中使伴行膽管的門靜脈管腔顯示為直觀、重建速度更快，信息丟失少，但該后處理對操作者影像解剖把握難度大，Z軸分辨率降低，對CT原始數據要求高，可形成階梯狀偽影，降低了對鄰近肝實質的侵犯可信度[16]。Ruys等[17]對11篇有關HCCA CT可切除性評估的文獻進行了系統綜述和meta分析，結果顯示，CT判斷膽管浸潤程度的準確率達86%，判斷門靜脈浸潤的靈敏度和特異度分別為89%和92%，肝動脈浸潤的靈敏度和特異度分別為83%和93%，淋巴結侵犯的靈敏度和特異度為61%和88%，說明MDCT應用于HCCA可切除性評估，對于膽管、肝動脈和門靜脈侵犯程度的判斷均有很高的價值。

3 MRI檢查

MRI檢查能全面地反映患者肝內外情況，通過MRI獲得的斷層圖像結合MRCP得到膽道圖像，直觀地顯示腫瘤的侵犯范圍和梗阻點以上膽管樹，其評估門靜脈侵犯的準確率達70%～92%，對肝動脈侵犯的準確率達76%～99%，淋巴結轉移的準確率達74%～77%[18,19]。Masselli等[20]報道MRI結合MRCP對肝外膽管癌可切除性評估的價值與MDCT結合膽管造影相當，同時也認為盡管MR及MRCP有較高的軟組織分辨率，但膽管壁軟組織信號丟失目前仍不可避免，對細小膽管支和管壁的細節顯示能力有限。MRCP與三維超聲影像檢查術前Bismuth分型雖然準確率能達85.4%～97%[21]，但不能準確反映腫瘤對周圍組織如肝實質、門靜脈、肝動脈、淋巴結的侵犯及遠處轉移情況，對尾狀葉膽管樹及肝實質侵犯敏感度相對較低，且受膽管解剖變異等因素的影響，MRCP與三維超聲不足以為術前評估的全面標準，相比較而言MDCT較MRCP與三維超聲檢查有一定優勢。更多的研究表明，HCCA術前評估，MDCT及其后處理技術應用聯合MRCP是現今HCCA影像檢查是術前評估最優的檢查方法[22,23]，對膽管解剖變異和腫瘤的進展范圍判斷、肝實質、門靜脈、肝動脈、淋巴結的侵犯以及判斷腫瘤分期和制訂治療方案具有重要價值。此外，分子影像學的發展對術前判斷有一定參考價值，徐蒙萊等[24]應用DKI技術探討膽管癌分級MRI價值。

4 PET/CT及PET/MRI檢查

正電子發射斷層顯像及計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT) 檢查區別上述以形態學為主影像檢查，是近年來應用于臨床的功能代謝性影像檢查方法，在腫瘤診斷與鑒別診斷、腫瘤監測、神經系統及心肌疾病功能顯像等方面有一定優勢。Li等[25]報道利用腫瘤示蹤劑18氟-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT檢查得到功能代謝圖像，對HCCA進行術前評估，結果顯示原發腫瘤靈敏度為58.8%，淋巴結轉移靈敏度與特異度分別為41.7%～64.7%與80%～86.7%，對于遠處轉移靈敏度與特異度分別為41.7%～55.6%與87.5%～95.0%。Ruys等[17]報道的PET/CT判斷遠處轉移的特異性可高達96%。國內學者王越琦等[26]研究認為，18F-FDG PET/CT對原發腫瘤定性診斷敏感性100%，特異性0%，對術前評估HCCA是否發生淋巴結轉移(敏感性62.5%，特異性90.0%)和遠處轉移(敏感性66.7%，特異性85.0%)具有重要的臨床價值，上述研究表明PET/CT對淋巴結轉移和遠處轉移的判斷有一定的價值，可以避免不必要的手術探查。同樣，正電子發射斷層顯像/磁共振(positron emission tomography/magnetic resonance imaging，PET/MR)一體機的問世，使得功能分子多參數成像技術得以實現，利用藥物標志和探針，在腫瘤的生物學特性檢測中將有比PET/CT更好的前景[27]。目前，PET/MR應用于HCCA診斷和術前評估尚未見文獻報道。此外，核醫學影像利用99Tcm-GSA作為一種特異性受體顯像劑，在HCCA術前評價剩余肝臟儲備功能方面的作用日益受到關注。

5 多模式(模態)圖像融合三維后處理技術

多模式(模態)圖像融合三維(3D)后處理技術，是基于CT或MRI等影像數據，運用計算機對CT、MRI等圖像3D合成的處理技術。近年來，利用該技術對肝臟、肝內脈管結構、病灶進行三維模擬重建，仿真再現肝臟脈管解剖結構、癌腫浸潤范圍、癌腫與重要脈管結構幾何關系，臨床采用計算機輔助手術規劃系統，進行HCCA術前評估和術前虛擬手術，可避免人為評估的不確定性和誤差。方馳華等[28]報道，運用腹部醫學圖像三維化可視系統進行三維重建，顯示的肝臟內部結構與真實情況一致。Endo等[29]報道運用MeVis軟件MDCT圖像后處理，得到膽道、肝動脈和門靜脈等各個系統的3D圖像，其Bismuth-Corlette分型準確率達87%。Sasaki等[30]報道運用Virtual Advance Plus軟件3D后處理技術預測手術切除范圍，術后切緣病理陰性準確率達94.4%。在多模式(模態)圖像融合3D后處理技術的基礎上，運用虛擬手術器械仿真系統進行術前多次重復模擬手術，可進行HCCA腫瘤手術切除不同方案的比較，包括手術路徑的選擇、剩余肝臟體積測量等，以確定最佳手術方案[31]。

總之，單一影像HCCA術前評估局限性較多，術前影像檢查應針對臨床關注的腫瘤沿膽管樹軸向擴展范圍、突破膽管壁向側方擴展累及鄰近肝實質，以及肝動脈、門靜脈范圍，區域性淋巴轉移和神經叢浸潤，腹膜和遠處轉移等要點、要素，采取多影像檢查方法進行診斷及術前評估。目前認為MDCT及其后處理技術應用聯合MRCP是現今HCCA影像檢查術前評估最優的檢查方法，PET/CT在HCCA檢測區域淋巴結及全身轉移、臨床術前分期分級中有一定優勢。因此，術前影像檢查應綜合選擇以便臨床合理擬定治療方案，提高HCCA根治切除率，避免不必要的手術探查。

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735.8

夏兆云，博士，主任醫師。

1.225003 揚州，武警江蘇總隊醫院醫學影像科；2.210002，南京軍區南京總醫院影像醫學及核醫學科

徐榮泰，E-mail： 894243270@qq.com

(2017-07-14收稿 2017-08-15修回)

(責任編輯 武建虎)