兩則降糖故事

◎郭啟煜

海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

飲食控制不是萬(wàn)能方

“這就是我的父親，我可是費(fèi)了很多口舌才把他勸過(guò)來(lái)的！”說(shuō)話的是我院某科室的劉醫(yī)生。劉醫(yī)生父親的事我是知道的，在三年前被診斷為糖尿病，這件事對(duì)劉老先生的打擊很大。

剛開始社區(qū)醫(yī)生建議口服降糖藥治療，被老先生拒絕。他認(rèn)為藥物說(shuō)明書上所列出的副作用都是他無(wú)法接受的。于是，打定主意要通過(guò)控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖，在幾位熱心的糖尿病病友的指導(dǎo)下，劉老先生開始了艱辛的降糖之路。

劉老先生對(duì)原來(lái)的飲食習(xí)慣進(jìn)行了大刀闊斧的整改。主食方面，只進(jìn)食粗糧，幾乎完全告別了細(xì)糧。副食方面，劉老先生也毅然決然地告別了肉、蛋類食物，轉(zhuǎn)以蔬菜為主，炒菜只放一點(diǎn)點(diǎn)植物油或者根本就不放油。幾個(gè)月下來(lái)，老兩口的體重都有了明顯的下降。可喜的是，劉老先生的血糖也確實(shí)控制得不錯(cuò)。

這種情況持續(xù)了兩年多的時(shí)間，劉老先生發(fā)現(xiàn)自己的血糖穩(wěn)步升高，劉老先生加大了飲食控制的強(qiáng)度，每頓飯幾乎都只吃半飽，經(jīng)常被餓得頭暈眼花，但血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果沒有任何好轉(zhuǎn)。

劉老先生從口袋里拿出一個(gè)筆記本，翻開后擺在我的面前說(shuō)：“你看，這是我被診斷為糖尿病以后這三年的血糖值記錄。我剛診斷的時(shí)候，血糖值并不是很高，那時(shí)空腹血糖值多在7mmol/L至10mmol/L之間，餐后血糖值在9mmol/L至14mmol/L之間。但從去年年底開始，我發(fā)現(xiàn)血糖值有些不對(duì)了，空腹血糖值大于7mmol/L和餐后血糖值大于10mmol/L的情況越來(lái)越多了，我對(duì)飲食的控制幾乎到了無(wú)以復(fù)加的地步，但血糖水平就是不理想，而且體力也越來(lái)越差，總是感覺很乏力，時(shí)常會(huì)頭暈，還經(jīng)常感冒，你說(shuō)這是為什么呢？”

“我覺得您把飲食控制簡(jiǎn)單化了，飲食控制可不是只吃粗糧和蔬菜就萬(wàn)事大吉了，控制總熱量是應(yīng)該的，但不是越低越好，要量出為入，實(shí)現(xiàn)平衡。”我把筆記本還給老先生，“飲食控制的降糖效果畢竟是有限的，任何患者都不可能一直通過(guò)飲食控制把血糖控制在理想的水平。因?yàn)樘悄虿∈且粋€(gè)進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，您的胰島中合成和分泌胰島素的β細(xì)胞功能是會(huì)進(jìn)行性下降的，所以，藥物治療是每一個(gè)患者最后都無(wú)法回避的選擇。”

一周后，劉老先生再次來(lái)到門診，開始接受正規(guī)的藥物治療。

過(guò)了一段時(shí)間，劉老先生感到體力有了明顯的恢復(fù)。三個(gè)月后，劉老先生的面色逐漸變得紅潤(rùn)，體重也有所恢復(fù)。空腹血糖值、餐后兩小時(shí)血糖值及糖化血紅蛋白值都控制到了理想的范圍內(nèi)。

降糖方案要不斷調(diào)整

對(duì)面的王總是由我院的一位退休多年的老主任介紹來(lái)的，經(jīng)歷了多次爽約之后，終于如約出現(xiàn)在我的診室里。

“我雖然很少往醫(yī)院跑，治療卻一直堅(jiān)持。”王總停頓一下接著說(shuō)道，“我從前年春天確診后不久就開始接受胰島素治療，每天按時(shí)打針，幾乎沒有停過(guò)。”

“那您現(xiàn)在打的是什么胰島素呢？”我問(wèn)道。

“我有兩支胰島素注射筆，三餐前打一種短效胰島素，睡前打一種長(zhǎng)效胰島素。我一直都沒有服用口服降糖藥。”王總從包里拿出兩支胰島素注射筆放在我的面前。“我每餐前都是打10個(gè)單位的短效胰島素，睡覺前是打12個(gè)單位的長(zhǎng)效胰島素。我這兩年一直都是按這個(gè)劑量打的，沒有變過(guò)。”

“您注射胰島素的劑量沒有做過(guò)調(diào)整？”我有些詫異，趕緊接著問(wèn)道，“那您的血糖控制得怎么樣呢？”

“我想應(yīng)該是不錯(cuò)的吧！”王總對(duì)此還是比較自信的。“我每天都打四針胰島素了，那血糖控制得還能差嗎？”

“您最近沒查血糖？那您上一次查血糖是什么時(shí)候？”我追問(wèn)道。

“哦，好像是打胰島素之前吧。”王總遲疑了一下。

“您是說(shuō)您從開始打胰島素到現(xiàn)在一直沒有查過(guò)血糖？是這樣嗎？我沒有聽錯(cuò)吧？”說(shuō)實(shí)話，我確實(shí)很驚訝。“您真的是讓我很開眼啊！我今天不想同您說(shuō)太多，咱們還是先檢查吧，等結(jié)果出來(lái)后，咱們?cè)儆懻摪伞！?/p>

一周后，王總再次出現(xiàn)在門診。同一周前相比，王總有些沮喪。化驗(yàn)單上的結(jié)果顯示空腹血糖值為14.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖值為16.4mmol/L，糖化血紅蛋白值為9.3%。尿常規(guī)檢查尿糖三個(gè)加號(hào)。

“我覺得這不應(yīng)該啊！我沒打胰島素之前也就是這個(gè)水平啊，怎么我天天打四針胰島素還是這個(gè)樣子呢？這怎么可能呢？您說(shuō)我該找誰(shuí)說(shuō)理去呢？”王總憤憤不平地說(shuō)。

“降血糖和打槍一樣，打槍要瞄準(zhǔn)，降血糖也要瞄準(zhǔn)啊，這叫有的放矢，否則不成瞎降了嗎？降糖方案的選擇以及藥物劑量的確定不可能是一蹴而就的，而是要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的情況不斷進(jìn)行調(diào)整。您其實(shí)就是一直在閉著眼睛開槍，您不知道靶心在哪里，也不清楚您的每一槍都打在了哪里，離靶心有多遠(yuǎn)。您也不可能根據(jù)這些差距做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。所以，打不著是必然的結(jié)果，打準(zhǔn)了那才真的是怪事呢！”

“哦，您說(shuō)得很有道理，今天回去后就天天測(cè)血糖，咱們下周再見。”

那天回去后，王總不但開始認(rèn)真監(jiān)測(cè)血糖，而且把每天的血糖值繪成曲線，我根據(jù)這些詳細(xì)的血糖值記錄對(duì)王總的治療方案逐步進(jìn)行了調(diào)整。兩個(gè)月后，就將每天的四針胰島素注射縮減為每天睡前的一針基礎(chǔ)胰島素注射，同時(shí)服用口服降糖藥物。四個(gè)月后，停掉胰島素，改為兩種口服降糖藥聯(lián)合的治療模式，血糖也控制得非常滿意，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。