腳才是真正的危險

◎[美]阿圖·葛文德 文 彭小華 譯

老年門診，或者像我們醫院那樣，稱為高齡疾控中心，就在我所在的外科門診的樓下。有一天早晨，我來到樓下，坐在診斷室，陪著首席老年醫學專家于爾根·布魯道，一起看了一個病人。

從一堆病中找出風險

“今天為什么過來？”醫生詢問當天的第一個病人簡·嘉福里爾斯。她85歲，蓄著一頭短短的、鬈曲的白發，個子矮小，但表情堅定。她步履穩健地走進診斷室，一只胳膊下夾著錢包和外套，后面跟著她的女兒。除了淡紫色的矯形鞋以外，她無需任何支持。她說她的內科醫生推薦她來這兒一趟。醫生問她：“身體有什么特別的情況嗎？”

答案似乎是既有又沒有。她首先提到，腰痛了幾個月，并且疼痛輻射到腿部，有時候難以起床或者起立。她還患有嚴重的關節炎，她給我們看她的手指，指關節腫大，由于所謂的鵝頸彎變形，手指向外側彎曲。十多年前，她的兩個膝蓋都換過了。她有高血壓，她說是緊張所致。然后，她把藥品清單遞給布魯道。她患有青光眼，每四個月做一次眼部檢查。她過去從來沒有“如廁問題”，但是，她承認自己最近開始用衛生護墊。她還做過直腸癌手術，現在她的肺部有一個結節，放射檢查報告說可能是癌細胞轉移了，并推薦她做活檢。

布魯道詢問她的生活。簡·嘉福里爾斯一個人住在波士頓羅克斯伯區西邊的一座獨棟房子里。她有個兒子住在附近，兒子每周為她采購一次，每天會電話詢問她的情況。“就是看看我是不是還活著。”她開玩笑說。在其他方面，她都能很好地照顧自己。她自己做飯，打掃衛生，監督自己吃藥并處理各種賬單。她說：“我有一套規矩。”

布魯道讓她坐上檢查臺。她努力爬上去，踏上臺階的時候，差點兒摔倒，醫生扶住了她的手臂。他量了她的血壓，血壓正常。他檢查她的眼睛和耳朵，麻利地用聽診器聽她的心臟和肺。在檢查她雙手的時候，他放慢了動作——她的指甲修剪得整整齊齊的。他問：“誰給你剪的指甲？”嘉福里爾斯回答說：“我自己。”

最危險的問題最不起眼

我努力思考她這次來訪能有什么收獲。以她的年齡而言，她的情況很不錯，但是又面對不斷惡化的關節炎，小便失禁，以及可能是直腸癌轉移的各種病癥。我覺得，在45分鐘的看病過程中，布魯道需要作出判斷，在眾多困擾中，把注意力集中到對生命具有最大潛在威脅的問題（可能的癌細胞轉移），或者是最煩擾她的問題（背部疼痛）上。但這顯然不是他的想法，他幾乎問都沒問及這兩個問題。相反，他花了大量時間檢查她的腳。他要求她脫下鞋和襪子，她問道：“真有這個必要嗎？”

“是的。”布魯道說。她離開后，他告訴我：“必須查一下腳的情況。”他說曾有一位打著蝴蝶領結的老先生來看病，看上去衣冠楚楚，直到他的腳暴露了問題：由于無法彎腰夠到腳，他已經幾個月沒洗過腳了，這代表著疏忽和真正的危險。

布魯道幫她脫掉鞋子，雙手捧著她的腳，一次一只。他仔細檢查她的腳——腳底、腳趾、趾間，然后幫她穿上鞋襪，把他的評估結果告訴了她和她女兒。

他說她的情況非常好，思維敏捷，身體強壯。她的危險在于難以維持目前的狀況。她所面臨的最嚴峻的威脅不是肺結節或者背部疼痛，而是跌倒。每年有35萬美國人因為跌倒導致髖關節骨折，其中40%的人最終進了療養院，20%的人再也不能行走。導致跌倒的三大主要危險因素是平衡能力差、服用超過四種處方藥和肌肉乏力。沒有這些風險因素的老年人，一年有12%的幾率跌倒，三個風險因素都占齊的老年人幾乎100%會跌倒。

防跌倒甚于防病

簡·嘉福里爾斯至少有兩項風險因素。首先，她的平衡能力弱。雖然她不需要拐杖，但是，她進門的時候，他注意到她邁著八字步。她的雙腳腫大，腳趾甲沒修剪，趾間有瘡瘍，腳根處有厚厚的繭。

其次，她服用五種處方藥。這些藥一起吃的話，通常會導致眩暈。此外，其中一種降壓藥有利尿作用，而她飲水很少，有脫水和眩暈惡化的危險。布魯道檢查的時候發現，她的舌頭極度干燥。

她沒有明顯的肌肉乏力，這很好。他說，當她從座椅上站起來的時候，他發現她沒有用手臂支撐自己。她一下就站了起來，這是肌肉力量仍然良好的征兆。然而，從她當天描述的細節看，她好像沒有攝入足夠的維持體力的熱量。布魯道問她最近體重是否有所變化，她承認過去6個月她瘦了三公斤。

布魯道告訴我，醫生的工作是維護病人的生命質量。這包含兩層意思：盡可能免除疾病的困擾，以及維持足夠的活力及能力去積極生活。大多數醫生只治療疾病，以為其他事情病人會自行解決。如果沒有改善呢？如果病人身體衰弱，該去養老院呢？那么，這似乎并不是醫學問題，對不對？

布魯道推薦嘉福里爾斯找一位足病醫生。為了更好地照顧她的腳，他希望她每四周去一次。他沒有發現什么可以去掉的藥，但是，他把利尿的降壓藥改為另一種不會導致脫水的降壓藥。他建議她白天吃一次零食，清除家里所有低卡路里、低膽固醇的食物，看看家人或朋友是否可以多跟她一起吃飯。他說：“一個人吃飯會有點無聊。”他讓她三個月后再來找他，以便確認這個方案是否有效。

大約一年后，我聯系了嘉福里爾斯和她的女兒。她已經滿86歲了。她胃口好了些，體重增加了一斤左右，并且一次都沒跌倒過。