單孔與三孔全胸腔鏡解剖性肺葉切除治療早期肺癌的效果比較

黃 鎮，沈國義，黃榮智，沈榮強，高建利，楊毓靈，田欽勇(福建醫科大學附屬漳州市醫院胸心外科，福建 漳州 363000)

外科手術是治療早期非小細胞肺癌的主要方法,目前全胸腔鏡肺葉切除術已發展成熟，其安全、可行，在遠期生存率上不劣于開放手術。其定義為使用2～4個經肋間隙孔道，不撐開肋骨的解剖性肺葉切除和淋巴結清掃術。隨著外科技術水平的提高和器械的進展，腔鏡解剖性肺葉切除作為安全、有效的外科手段已逐步替代傳統的開胸手術。但目前在切口數量的選擇上還存在爭議，而且單孔胸腔鏡下肺葉切除也尚未普及，隨著腔鏡器械的改良、手術技術的進步和微創理念的更新，胸腔鏡已由傳統的3～4個切口逐步縮減為單操作孔，直至單孔。為此，本研究對單孔與三孔全胸腔鏡解剖性肺葉切除(VATS)治療早期肺癌的效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2016年9月在福建醫科大學附屬漳州市醫院行胸腔鏡治療的早期原發性肺癌患者120例，病例納入標準：1)確診為原發性肺癌的Ⅰ—Ⅱ期患者；2)行全胸腔鏡解剖性肺葉切除；3)無嚴重的心肺功能障礙病史，能耐受全身麻醉手術。排除標準：既往有開胸手術或接受放化療后手術或有嚴重心肝肺腎等系統疾病及遠處轉移。根據手術方式不同，將120例患者分為試驗組與對照組，每組60例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術方法

試驗組行單孔VATS術：患者雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣，取健側90°臥位，主刀和扶鏡手位于患者腹側。切口選于腋前線和腋中線之間第5肋間長約4.0 cm,置入切口保護套。未用器械撐開肋骨，storz 10 mm 30°胸腔鏡操作探查胸腔。同一切口置入細長的彎曲的雙關節卵圓鉗、彎頭的吸引器及可彎頭切割縫合器等專門為單孔手術設計的器械。術前病理明確者直接行肺葉切除，未明確者先行楔形切除，待術中快速冰凍病理確診后，予以解剖性肺葉切除+系統性淋巴結清掃術。肺葉切除依據肺葉部位、腫瘤情況及肺裂發育狀況切除順序不同。常規電凝勾或超聲刀游離胸腔粘連，并完全打開肺門周圍胸膜，肺間裂發育完全者可先處理動脈，若肺裂發育不全者可單向式依次處理肺血管及支氣管，最后再肺裂。若直線切割器置入角度不理想，不要強行通過，否則可能導致不可控制的出血，可選擇hemolock或結扎。上葉肺動脈前干常被上肺靜脈阻擋，在單孔視野條件下分離和切割肺動脈前干更方便。可先斷肺動脈前干后，再處理上肺靜脈更方便。系統清掃淋巴結，右側第2、3、4、5、7、8、9、10、11組，左側第5、6、7、8、9、10、11組。根據切除肺葉不同及患者肺的質量評估選擇放置胸管根數及位置，一般放置1條引流管于切口上緣。

對照組行三孔VATS術：觀察孔選擇在腋中線第7或第8肋間1 cm切口，副操作孔在腋后線同一肋間或下一肋間，長約2 cm；主操作孔于腋前線第4或第5肋間，長約2～4 cm，其余操作同試驗組。

1.3 觀察指標

比較2組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、清掃淋巴結枚數與站數、術后疼痛評分及術后并發癥發生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法[1](vision analogue score,VAS),于術后24 h及1個月分別由患者盲法劃線測量并記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2組均順利完成手術。2組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結枚數與站數及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，試驗組術后疼痛評分及術后住院時間均較對照組顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各觀察指標比較

3 討論

3.1 單孔胸腔鏡的發展及適應證

單孔胸腔鏡的歷史可追溯到2004年Rocco等[2]報道單孔胸腔鏡技術應用于肺楔形切除，但尚未涉及肺葉切除。2012年Gonzalezrivas等[3]進一步發展了單孔胸腔鏡技術，報道了較大規模的單孔胸腔鏡肺葉切除數據。隨著越來越多經驗的積累，單孔胸腔鏡肺葉切除在越來越多的部位開展。由于單孔胸腔鏡是通過矢狀面，眼手在同一平面操作，類似于開放手術的層面，因此，既往無傳統胸腔鏡操作基礎的外科醫師也可以由開放手術或胸腔鏡輔助小切口手術直接成功過渡到單孔肺葉切除，比三孔全腔鏡更容易學習。具備單操作孔全腔鏡肺葉切除和胸腔鏡輔助小切口手術經驗的醫師更容易掌握單孔肺葉切除技術。目前眾多研究[4-10]表明單孔手術能夠達到傳統胸腔鏡肺癌系統淋巴結清掃的要求，也并不會增加圍手術期死亡率。雖然單孔胸腔鏡肺葉切除有優勢，但目前只是傳統胸腔鏡的發展和補充，不可能完全取代傳統胸腔鏡肺葉切除，其適應證和禁忌證也類似于傳統胸腔鏡肺葉切除技術。

3.2 單孔與傳統三孔的優勢與劣勢

Gonzalez等[11]報道的大規模單孔肺葉切除顯示單孔與傳統胸腔鏡肺葉切除比較并不增加手術時間、出血、手術并發癥及圍手術期死亡，清掃淋巴結個數也無差異。本研究試驗組在手術方式及淋巴結清掃個數方面和對照組相似，2組在術中出血量及術后并發癥發生率上亦無明顯差異，提示單孔和傳統三孔一樣能夠勝任肺癌根治術且未增加圍手術期風險。單孔的優勢在于術后疼痛減輕，Mcelnay等[12]報道,單孔胸腔鏡肺葉切除僅影響1個肋間，使用切口保護套而非Trocar，減少肋間神經損傷，術后疼痛、胸壁感覺異常比傳統三孔要減輕。本研究結果也顯示單孔法術后疼痛的視覺模擬評分較低，疼痛明顯減低，術后傷口疼痛的主要原因來源于腔鏡孔及輔助操作孔。單孔的劣勢在于所有器械經由一個孔道進出易相互干擾，器械投射至胸腔內的操作平面較小，手術者需經歷一定的適應和調整期，需要較高的手術技巧要求及一定的學習周期方可掌握[13]。

3.3 筆者對單孔VATS術的體會

1)選擇合適的切口位置對于單孔操作至關重要。切口最好與切除靶區肺葉保持一定距離，使操作支點移到胸腔內，從而便于展開細長有弧度的雙關節器械和可彎頭的直線切割器，避免器械在胸腔外的互相干擾。掌握左右手交叉操作技術亦可以減少干擾。筆者通常選擇第5肋間，腋前線和腋中線之間，切口長約4 cm左右，置入切口保護套可以最大程度撐開肋間。

2)肺的充分暴露是手術安全的保障。通過雙關節器械牽拉或“粽子”推開肺葉暴露出操作平面，由于受視野及角度限制，若直線切割器置入角度不理想，不要強行通過，否則可能導致不可控制的出血，可選擇hemolock或結扎。游離肺血管時，盡量向遠端游離，使間隙較大便于通過切割縫合器。上葉肺動脈前干在單孔視野下常被上肺靜脈阻擋，可先斷肺動脈前干后，再處理上肺靜脈更方便。打開前葉間裂有助于直線切割器通過肺靜脈，特別是在中葉肺切除時。另外根據手術步驟改變手術床角度有助于充分顯露，比如在清掃7組淋巴結時，頭高腳低前傾位的位置有利充分顯露隆凸下和氣管旁區域。

3)縱隔淋巴結徹底系統性清掃是單孔胸腔鏡肺葉切除的難點之一。將胸腔鏡置于切口上方，頭高腳低前傾位有利充分顯露隆凸下和氣管旁區域，肺葉切除前清掃隆突下淋巴結有利于肺的牽拉暴露。R2、R4淋巴結清掃時，充分打開奇靜脈下方及上緣的胸膜，通過吸引器挑起奇靜脈弓，充分游離奇靜脈下方淋巴結，再與奇靜脈上方、腔靜脈外側緣和迷走神經內側作三角形切開，沿氣管和主動脈表面清掃，盡量用吸引器挑起淋巴結，避免鉗夾淋巴結引起淋巴結破裂及出血。

綜上所述，單孔胸腔鏡解剖性肺葉切除有其優勢，因此隨著外科器械的發展及操作技巧的進步，將會在越來越多的中心開展并被越來越多的外科醫師所接受和掌握。但是，能否大規模開展尚需要有前瞻隨機多中心臨床研究來驗證手術安全性以及中遠期療效。

[1] Duncan J A,Bond J S,Mason T，et al.Visual analogue scale scoring and ranking:a suitable and sensitive method for assessing scar quality[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(4):909-918.

[2] Rocco G,Martinucar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J].Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.

[3] Gonzalezrivas D,Fernandez R,Torre M D L,et al.Thoracoscopic lobectomy through a single incision[J].Multimed Man Cardiothorac Surg,2012,2012:mms007.

[4] Lin Z,Xi J,Xu S,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery lobectomy in semiprone position:primary experience of 105 cases[J].J Thorac Dis,2016,7(12):2389-2395.

[5] Mu J W,Gao S G,Qi X,et al.A matched comparison study of uniportal versus triportal thoracoscopic lobectomy and sublobectomy for early-stage nonsmall cell lung cancer[J].Chin Med J,2015,128(20):2731-2735.

[6] Akter F,Routledge T,Toufektzian L,et al.In minor and major thoracic procedures is uniport superior to multiport video-assisted thoracoscopic surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(4):550-555.

[7] Gonzalezrivas D,Fieira E,Delgado M,et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections[J].J Thorac Dis,2014,6(6):674-681.

[8] 王光鎖,王正.單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用進展[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(4):252-255.

[9] 車國衛,劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):181-184.

[10] 張海,吳昊,牟志民,等.單孔與三孔法電視胸腔鏡治療原發性肺癌效果的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4):346-351.

[11] Gonzalez Rivas D,Paradela M,Fernandez R,et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy:two years of experience[J].Ann Thorac Surg,2013,95(2):426-432 .

[12] Mcelnay P J,Molyneux M,Krishnadas R,et al.Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy:an observation study[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(5):912-915.

[13] Song I H,Lee S Y,Lee S J.Can single-incision thoracoscopic surgery using a wound protector be used as a first-line approach for the surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax? A comparison with three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].Gen Thorac Cardiovas Surg,2015,63(5):284-289.