機器人胃切除術與腹腔鏡胃切除術治療胃癌近期療效的Meta分析

樓茜潔，劉芳騰，潘 華，邱 鋮，黃 俊，羅洪亮(南昌大學第二附屬醫院.手術室； .胃腸外科，南昌 330006)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤疾病之一，其發病率和病死率在全球所有惡性腫瘤中分別位居第4位和第2位，嚴重危害人類的生命健康[1-2]。目前，外科手術仍是目前治療胃癌最有效的方法。近年來，隨著微創技術的快速發展，胃癌根治手術已由傳統的開腹手術向具有創傷小、術后恢復快等特點的微創手術普及。腹腔鏡胃切除術(LG)是目前治療胃癌應用最多的手術方式，已被證實比開腹手術具有更好的近期療效[3-4]。然而，LG存在一些缺陷，如顯示界面為二維成像、手術器械操作靈活性較差、有效操作范圍有限等。自從2001年Giulianotti實施第1例機器人胃切除術(RG)以來，有關RG的病例陸續有文獻[5-6]報道。由于相關研究樣本量較小，對于RG能否取得與LG相當或更好的手術療效問題仍需進一步研究來確認。本文收集了2004年7月至2015年7月公開發表的中、英文全文文獻，通過薈萃分析方法系統評價RG在治療胃癌方面的有效性、安全性和近期療效，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Pubmed、Elsevier、Cochrane Library、SPRINGER以及中國期刊全文數據庫(CNKI)、數字化期刊全文數據庫(萬方)、維普中文科技期刊全文數據庫中有關研究RG和LG治療胃癌的文獻，時間為2004年7月至2017年1月，英文檢索詞為“robotic OR robot OR da vinci”“laparoscopic OR laparoscopic”“gastrectomy”“cancer OR carcinoma”，中文檢索詞為“腹腔鏡”“機器人OR達芬奇”“胃切除術”，并通過人工檢索等方法進一步拓寬檢索范圍，瀏覽相關文獻的摘要及參考文獻，保證文獻的查全率。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準

1)2004年7月至2017年1月公開發表的研究RG與LG手術的中文和英文文獻；2)所有樣本病理組織學為胃癌；3)文獻包含評價指標的原始數據及原始的均數和標準差、優勢比值；4)同一作者的文獻，選取質量更高的研究。

1.2.2 排除標準

1)研究只包含RG或LG一種手術療效的文獻；2)文獻中含有非胃癌或非原發性胃癌的病例；3)數據太少或者描述不祥的文獻；4)文獻為病例報道、綜述或評論。

1.3 文獻信息提取及質量評價

1.3.1 信息提取

由2位研究組的成員根據統一表格獨立進行信息數據提取。對于有爭議的問題，通過共同討論或者與第3位研究者商討決定。提取的信息數據包括第1作者、發表時間、國家、病例年限、病例數、研究樣本量、手術時間、手術出血量、近和遠端切緣距離、淋巴結清掃數目、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、住院時間以及術后并發癥(包括吻合口瘺、腸梗阻、胃腸排空障礙、肺部感染等)。

1.3.2 納入文獻的質量評價

對于非隨機對照實驗(RCT)的研究文獻，通過Kim等[7]方法對納入文獻進行質量評價。評價指標共計3方面9項，即研究設計(包括是否隨機、是否符合納入標準、研究樣本總量是否≥100例)、組間可比性(包括性別、年齡、腫瘤部位、大小及危險度)以及結果評估(是否描述淋巴結清掃數目)。所納入的研究若滿足以上指標1項則計1分，否則計0分；如納入文獻所獲分數≥6分，則表示該文獻質量好。

1.4 統計學方法

采用Review Manager 5.3統計軟件(Cochrane協作網提供)進行Meta分析。對無明顯異型性(I2≤50%)的數據和存在異型性(I2>50%)的數據，分別采用固定效應模型(fixed effects model)和隨機效應模型(random effects model)計算合并統計效應量；對二分類變量資料和連續變量資料分別采用比值比和加權均數差值合并統計效應量，各效應量均以95%CI表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻信息情況

依據納入標準和排除標準，經全文篩選后，共入選22篇文獻，共計7252例患者進入薈萃分析，其中RG組2111例，LG組5141例。入選文獻質量評分均≥6分。納入文獻的基本信息及質量評價見表1。

表1 納入文獻的基本信息和質量評價

Ⅰ為是否隨機對照研究，Ⅱ為是否具有納入標準，Ⅲ為總樣本量是否>100 例；a 為性別，b 為年齡，c 為體質指數(BMI)，d 為腫瘤部位，e 為腫瘤分期。

2.2 納入研究的Meta分析結果

2.2.1 2組手術時間的比較

22篇文獻中的21篇文獻對手術時間進行了研究，異質性檢驗結果為I2=90%，采用隨機效應模型。結果顯示，與LG組比較，RG 組手術時間更長(WMD=41.04，95%CI31.68～50.39，P<0.01)。見圖1。

圖1 2組手術時間的Meta分析結果

2.2.2 2組術中出血量的比較

22篇文獻中的19篇文獻對術中出血量進行了研究，異質性檢驗結果為I2=93%，采用隨機效應模型。結果顯示，與LG組比較，RG組術中出血量更少(WMD=-36.20，95%CI-49.65～-22.75，P<0.01)。見圖2。

圖2 2組術中出血量的Meta分析結果

2.2.3 2組近端切緣距離的比較

22篇文獻中的11篇文獻對近端切緣距離進行了研究，異質性檢驗結果為I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，RG組近端切緣距離與LG組比較差異無統計學意義(WMD=0.10，95%CI-0.03～-0.24，P>0.05)。見圖3。

圖3 2組近端切緣距離的Meta分析結果

2.2.4 2組遠端切緣距離的比較

22篇文獻中的10 篇文獻對遠端切緣距離進行了研究，異質性檢驗結果為I2=84%，采用隨機效應模型。結果顯示，LG組遠端切緣距離與RG組比較差異無統計學意義(WMD=0.22，95%CI-0.28～-0.71，P>0.05)。見圖4。

圖4 2組遠端切緣距離的Meta分析結果

2.2.5 2組淋巴結清掃數目的比較

22篇文獻中的19篇文獻對淋巴結清掃數目進行了研究，異質性檢驗結果為I2=47%，采用固定效應模型。結果顯示，與LG組比較，RG組淋巴結清掃數目更多(WMD=1.89，95%CI1.28～2.49，P<0.01)。見圖5。

圖5 2組淋巴結清掃數目的Meta分析結果

2.2.6 2組術后首次排氣時間的比較

22篇文獻中的10篇文獻對術后首次排氣時間進行了研究，異質性檢驗結果為I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，與LG組比較，RG組術后首次排氣時間更短(WMD=-0.27，95%CI-0.36～-0.18，P<0.01)。見圖6。

2.2.7 2組術后首次進食時間的比較

22篇文獻中的9篇文獻對術后首次進食時間進行了研究，異質性檢驗結果為I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，與LG組比較，RG組術后首次進食時間明顯更早(WMD=-0.24，95%CI-0.35～-0.13，P<0.01)。見圖7。

2.2.8 2組術后住院時間的比較

22篇文獻中的20篇文獻對術后住院時間進行了研究，異質性檢驗結果為I2=64%，采用隨機效應模型。結果顯示，與LG組比較，RG組術后住院時間更短(WMD=-0.74，95%CI-1.11～-0.36，P<0.01)。見圖8。

圖6 2組術后首次排氣時間的Meta分析結果

圖7 2組術后首次進食時間的Meta分析結果

圖8 2組術后住院時間的Meta分析結果

2.2.9 2組術后總并發癥發生率的比較

22篇文獻均對術后并發癥進行了研究，異質性檢驗結果為I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，RG組術后總并發癥發生率與LG組比較差異無統計學意義(WMD=0.96，95%CI0.81～1.15，P>0.05)。見圖9。

圖9 2組術后總并發癥發生率的Meta分析結果

3 討論

機器人輔助手術作為一種新的微創技術，目前已被應用于醫學治療的多個領域，而對比機器人系統和腹腔鏡手術在治療胃癌療效方面一直是該研究領域的熱點。本研究在廣泛臨床研究的基礎上，運用循證醫學方法，綜合分析近11年已發表的中、英文文獻，對RG治療胃癌的近期療效作出較客觀、全面的評估。雖然目前該領域的研究報道逐漸增多，但多為回顧性研究，且文獻質量參差不齊。對于RG的長期療效問題的研究仍較少，今后更高質量的大樣本、多中心的隨機對照試驗仍是必需的。

本Meta分析結果顯示，與LG組比較，RG組手術時間更長、術中出血量更少(均P<0.01)。對于RG手術時間更長的原因主要有：1)機器人系統需要較長的時間去額外調試器械，從而導致總體手術時間延長；2)機器人手術作為一種近年來的新興技術，大多數外科醫師尚需較長時間的訓煉，才能達到熟練操作的水平。由此可見，隨著機器人操作系統的不斷技術改良，以及外科醫師機器人手術操作經驗的積累，RG手術時間將會縮短。對于RG術中出血量更少的原因有：1)機器人手術系統是一種良好穩定的三維操作視野的手術平臺，顯示畫面立體清晰、不顫動，使手術操作更為靈活；2)高倍放大的操作視野能更準確顯示較小的解剖結構，增加解剖的層次感，進而避免血管等組織損傷。

本Meta分析結果顯示，與LG組比較，RG組淋巴結清掃數目更多(P<0.01)。機器人胃切除術由于比腹腔鏡具有更好的手術視野以及高仿真手腕的靈活操作，可獲得更多的浸潤性淋巴結，這對于以淋巴結轉移為主要轉移途徑的胃癌而言，淋巴結獲取數目與預后密切相關，因而顯示出RG可能具有更好的腫瘤根治優勢。

RG不僅在手術安全、有效方面顯示出一定的優勢，在術后恢復方面也具有優勢。本Meta分析結果顯示，與LG組比較，RG組術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后住院時間均明顯縮短(均P<0.01)；2組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示RG并不會提高患者的術后并發癥發生率，其有利于患者術后的康復。

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