微創腰椎后路減壓融合術與傳統全椎板切除術治療老年腰椎管狹窄的療效對比

廖振房(深圳市光明新區人民醫院脊柱外科，廣東 深圳 518106)

腰椎管狹窄一般是由退行性病變引起的，是導致老年人腰腿痛的主要原因之一，隨著病程的延長，患者會逐漸出現單側或是雙側下肢功能障礙，不及時治療就會導致殘廢等嚴重后果[1-2]。傳統的全椎板切除術能有效緩解患者的神經壓迫現象，減輕神經刺激癥狀，但是手術創傷較大，可能傷及脊柱，引起繼發性椎管狹窄、腰背酸痛等后遺癥，不利于患者生存質量的提高[3]。微創腰椎后路減壓融合術是近些年來應用于臨床的一種微創術式，安全性高，手術創傷較小，本研究回顧性分析深圳市光明新區人民醫院60例患者的臨床資料，探索微創手術與傳統手術的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月至2016年5月在本院接受手術治療的60例老年腰椎管狹窄患者，排除腰椎不穩、滑脫、椎弓峽部斷裂、多階段狹窄的患者；排除有腰部手術史、腫瘤、腰部骨折史的患者。根據不同的手術方法分為微創組和傳統組。微創組30例，男18例，女12例，年齡64～76歲，平均(69.1±2.5)歲；病程2～7年，平均(4.59±0.36)年；狹窄部位：L3—4 13例，L4—5 11例，L5—S1 6例。傳統組30例，男21例，女9例，年齡62～77歲，平均(69.7±2.8)歲；病程2～6年，平均(4.36±0.41)年；狹窄部位：L3—4 15例，L4—5 10例，L5—S1 5例。2組患者上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

微創組患者實施微創腰椎后路減壓融合術治療。患者行全身麻醉，予俯臥在腰橋上，于下腰部后正中做一約8～12 cm長的切口，切開皮膚和皮下組織，顯露出深筋膜，緊貼棘突和椎板，推開椎旁肌，將病變椎體兩側的小關節顯露在術野中，于病變椎體的兩側椎弓根置入螺釘后進行病變椎體椎板的切除減壓，將肥厚的黃韌帶以及內聚的關節突內緣切除，擴大神經根管，確定硬膜囊、神經根可以上下推動為宜，切開纖維環，用髓核鉗將病變的椎間盤組織摘除，并且用刮匙刮除椎間隙上下椎體終板，然后將切除的棘突、椎板制成小骨塊植骨，必要時還可以取髂骨植骨，置入合適的椎間融合器。

傳統組患者給予全椎板切除術治療，麻醉方式、手術體位與微創組一致，于兩側骨膜下剝離椎旁肌直達椎板外緣至關節突，然后在病變節段上下椎弓根內置入椎弓根釘，將病變間隙上位的椎體棘突、兩側上位椎板下2/3、下位椎板的上1/3以及關節突內側的1/3切除，接著進行肥厚黃韌帶的清除，并且沿著神經根進行潛行減壓，擴大側隱窩、神經根管，進行常規椎間融合和椎弓根內固定術。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及患者的腰椎功能指標[于治療前、治療3個月時評估患者的Oswestry腰椎功能障礙指數(ODI)、下腰痛評分(JOA)]。于術后12個月通過攝腰椎X線觀察患者的椎間融合情況，采用Bridwell法進行椎間融合等級的評估：Ⅰ級，植骨塊融合重塑完全，且骨小梁存在；Ⅱ級，植骨塊完整，骨塊的重塑不完全，但無透亮區；Ⅲ級，植骨塊完整，骨塊的重塑不完全，骨塊上方或是下方存在潛在的透光區；Ⅳ級，植骨塊出現塌陷、吸收現象，無骨性愈合。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量數據比較采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間比較

2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；微創組術中出血量、術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組(均P<0.01)。見表1。

組別n手術時間t/min術中出血量V/mL術后引流量V/mL住院時間t/d微創組30156．9±26．5176．5±43．6132．9±16．89．57±1．24傳統組30155．6±24．3318．5±67．2193．5±21．415．67±2．35t0．1989．70912．20012．574P>0．05<0．01<0．01<0．01

2.2 2組腰椎功能指標比較

治療前2組ODI指數和JOA評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療3個月后2組ODI指數均明顯降低，JOA評分顯著升高(均P<0.01)。治療3個月后微創組ODI指數低于傳統組，JOA評分高于傳統組(均P<0.01)。見表2。

組別nODI指數JOA評分/分治療前治療3個月治療前治療3個月微創組3071．0±15．415．4±2．1?3．89±0．6512．05±1．23?傳統組3070．4±14．624．3±3．6?3．75±0．589．48±0．89?t0．15511．6960．8809．272P>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.01與治療前比較。

2.3 2組腰椎植骨融合等級比較

術后12個月2組腰椎植骨融合等級比較差異無統計學意義(Z=0.701，P>0.05)，見表3。

表3 2組腰椎植骨融合等級比較

3 討論

腰椎管狹窄是在多種因素綜合作用下出現的腰椎椎管、神經根管、側隱窩的結構和容積異常現象，管腔內徑狹窄，從而導致神經根、馬尾神經受到壓迫，出現一系列的臨床癥狀，主要癥狀為腰腿痛和間歇性跛行[4]。腰椎管狹窄常見于50歲以上的人群，發病較為隱匿，且發展緩慢，多數患者有腰背疼痛史，隨著病情的進展疼痛位置會從腰背部逐漸下移到小腿，并且伴有局部的感覺異常、麻木感等[5]。腰椎管狹窄的范圍一般位于腰椎椎間隙、椎板間隙對應的區域，而椎體后緣、椎板對應區域則并不狹窄。而傳統的全椎板切除術則在解除椎間隙狹窄的基礎上切除了較多的棘突和椎板，對于無需減壓的區域也進行了減壓，而多余切除的棘突、椎板則對于腰椎穩定性產生不良影響，因而對患者造成較大創傷，不利于患者腰椎功能恢復[6]。

微創腰椎后路減壓融合術則經過術前的MRI、CT等檢查明確椎管狹窄、神經受壓的部位、程度等，然后結合患者的體格檢查結果等明確減壓范圍，術中將大部分內聚的關節突內緣、肥厚黃韌帶切除，從而確保受累的硬膜、神經根可以自如的上下移動，達到滿意的減壓效果[7-8]。在腰椎的穩定性上，結合Denis三柱理論，人體椎弓后側的部分缺失就會引起腰椎的不穩，嚴重的會滑脫。由此可見腰椎的后部結構完整對于維持腰椎穩定性起到關鍵性作用，一旦切除很可能導致腰椎不穩，進而產生嚴重后果，而全椎板切除術患者的椎板切除范圍大，術后容易出現腰椎滑脫。而且全椎板切除術后因廣泛暴露、血腫機化、異常骨化合粘連等反應會導致致密瘢痕組織出現，而致密瘢痕組織會牽拉硬脊膜和神經根，甚至形成纖維束帶卡壓神經根。微創腰椎后路減壓融合術則最大程度地保留了腰椎后部結構，有助于保證腰椎的穩定性，利于術后患者腰椎功能恢復。本研究結果顯示：微創組患者術后3個月的腰椎功能ODI指數顯著低于傳統組，且下腰痛JOA評分高于傳統組。植骨融合是預防腰椎不穩的重要措施，同時也是糾正腰椎異常負荷承載方式的有效方法，植骨融合能增強脊柱的穩定性，維持椎間隙的高度，預防繼發性神經根管狹窄發生，恢復正常的椎管形態，促進神經癥狀的緩解，患者術后可以早期下床活動，利于腰椎功能恢復。本研究結果顯示：微創組術中出血量、術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組，提示微創術式對患者的創傷較小。在術后12個月2組腰椎植骨融合等級比較差異無統計學意義。

綜上所述，微創腰椎后路減壓融合術治療老年腰椎管狹窄對患者創傷較小，利于維持腰椎的穩定性，促進腰椎功能恢復，提高患者的生存質量。

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