代謝綜合征腎損害發病情況分析

郝玉杰，董燕飛，殷小文，王運紅，張佩星

(河北省遷安市人民醫院腎內科，河北 遷安 064400)

·論 著·

代謝綜合征腎損害發病情況分析

郝玉杰，董燕飛，殷小文，王運紅，張佩星

(河北省遷安市人民醫院腎內科，河北 遷安 064400)

目的探討代謝綜合征腎損害發病情況的相關因素。方法選取常規腎功能檢測的肥胖患者86例(失訪1例)，依據檢測結果分為腎功能正常組(A組)31例，腎功能異常組(B組)54例；對全部入選患者進行治療，并于12周后依據治療效果將B組分為B1組31例(腎功能明顯好轉組)和B2組23例(腎功能未見好轉組)。分別于患者體檢時和治療12周后復診時檢測各組患者的血脂、血流變學、腎功能、血壓、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及餐后2 h血糖(2-hour postprandial glucose，2 hPBG)。結果體檢時B組總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglyceride，TG)、FBG、2 hPBG、空腹胰島素(fasting insulin，FINS)、胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)水平明顯高于A組，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，2組低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平差異無統計學意義(P>0.05)；24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 hUP)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平明顯高于A組，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)水平明顯低于A組(P<0.05)；B1組TC、TG、24 hUP、BUN、FBG、HOMA-IR、MAP水平均低于B2組，eGFR水平明顯高于B2組(P<0.05)。治療前A、B組血液流變學指標差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后A、B 2組血液流變學指標明顯低于治療前，且B組血液流變學指標明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論HOMA-IR及MAP的升高與代謝綜合征腎損害的發病相關，可為疾病的預防和治療指明新的研究方向。

代謝綜合征；急性腎損傷；血糖

隨著生活水平的提高，人們的飲食營養得到了極大的改善，但隨之而來的肥胖也成了一大難題[1]，肥胖不僅給患者的生活帶來諸多不便，還易導致多種疾病發病率的升高。肥胖常為代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)的啟動因素，而胰島素抵抗是MS的中心環節，MS的各種代謝異常都與其相關。MS是多種代謝成分異常聚集的病理狀態，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是導致糖尿病和腎臟疾病的危險因素，其集簇發生可能與胰島素抵抗(insulin resistance,IR)有關，目前已成為腎內科和糖尿病醫師共同關注的熱點，國內外至今對它的認識爭議頗多[2]。穩態模型的胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)是1985年由英國牛津大學Turner的科研小組首先提出，可用于評價非糖尿病和糖尿病患者的IR水平[3]。MS腎損害是一種發病比較隱匿的腎損傷疾病，為了探究它的發病與其他因素的相關性，筆者進行了HOMA-IR與MS腎損害發病情況的相關性研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2015年3月河北省遷安市人民醫院腎內科進行常規腎功能檢測的肥胖患者86例。86例患者中失訪1例，失訪率為1.2%。根據85例患者腎功能檢測結果分為腎功能正常者(A組)31例和腎功能異常組(B組)54例。2組性別、年齡、體質量、口服藥物差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

于12周后依據治療效果將B組分為腎功能好轉組(B1組)31例和腎功能未見好轉組(B2組)23例。

患者對本研究知情并自愿參與，均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 General data of two groups (例數)

1.2 納入標準 中華醫學會糖尿病分會建議適合中國人群的MS診斷[4]標準，符合以下4項中的3項或全部：①超體質量或肥胖，體質量指數≥25.0；②高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)糖負荷后血糖≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者；③高血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg和(或)已確診為高血壓并治療者。④血脂紊亂，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥1.70 mmol/L和(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)為男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L。

由于MS腎損害目前沒有統一的診斷標準，需要結合患者的輔助檢查與臨床癥狀確診；患者體質量指數均>28；尿檢異常。

1.3 排除標準 ①患者處于妊娠或哺乳期；②近期使用腎臟藥物治療；③體質量超標過于嚴重，無法在短期內進行有效的體質量控制；④合并肝炎、結核及腫瘤等疾病；⑤依從性較差，不能按照研究要求進行治療；⑥有腎臟外傷及腎病風濕病等相關腎損傷病史；⑦有長期大劑量腎毒性藥物史或腎損傷性毒物接觸史。

1.4 治療方法 對全部入選者進行為期12周的治療。①健康培訓和運動指導：為患者制定合理可行的運動計劃，鼓勵長期堅持，以便配合飲食控制達到減輕體質量的目的。②合理均衡飲食調節：依據患者的自身情況制定個性化的飲食方案，降低能量物質的攝入。③依據患者的血糖水平，酌情應用胰島素增敏劑等藥物進行治療。④對血壓不低于120/80 mmHg患者口服厄貝沙坦(厄貝沙坦片150 mg，法國賽諾菲WINTHROP公司，商品名安博維，國藥準字H20000622)，300 mg/d，1次/d，早飯前口服，并依據血壓水平酌情加量，以改善腎臟血供并降低高血壓對腎臟的損害。⑤對不能堅持體質量控制方案的患者餐后口服奧利司他(0.12 g：8片，浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20100089)0.12 g者，以輔助控制體質量。⑥對于可以接受中藥治療者給予中藥升降散治療，升降散加減：僵蠶15 g,姜黃10 g,女貞子10 g,澤瀉15 g,炒白術15 g,茯苓10 g,山楂10 g,生大黃3～9 g，日一劑，水煎2次取汁300 mL，早晚各服150 mL；根據患者大便情況調整生大黃用量，保證患者每日排便1～2次而無腹痛、腹脹、腹瀉等不適癥狀。

1.5 觀察指標 分別于體檢時及經治療12周后測量體質量、血壓并計算平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)；檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglyceride，TG)、HDL-C、LDL-C、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血液流變學指標及估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)；檢測患者空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖(2-hour urinary protein excretion，2 hPBG)、空腹胰島素(fasting insulin，FINS)，計算HOMA-IR；檢測24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 hUP)。

1.6 統計學方法 應用SPSS 14.0統計學軟件分析數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 A、B組血脂、血糖水平比較 體檢時B組TC、TG、FBG、2 hPBG、FINS、HOMA-IR水平明顯高于A組，HDL-C水平明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 A、B組血脂、血糖指標比較Table 2 Comparison of blood lipid and blood glucose in A and B groups

2.2 A、B組腎功能相關指標及血壓情況比較 體檢時B組24 hUP、BUN及MAP水平明顯高于A組，eGFR水平明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 A、B組腎功能相關指標及血壓水平比較Table 3 Comparison of renal function indexes and blood pressure in A and B groups during physical examination

2.3 B1、B組治療12周后復診時各項指標水平比較 治療12周后B1組TC、TG、24 hUP、BUN、FBG、HOMA-IR、MAP水平低于B2組，eGFR水平明顯高于B2組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 B1、B2組治療12周后時各項指標比較Table 4 Comparison of various indexes of B1 and B2 groups after 12 weeks reatment

2.4 A、B組治療前后血液流變學指標比較 治療前2組血液流變學指標差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2組血液流變學指標明顯低于治療前，且B組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿高黏度、紅細胞壓積明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組纖維蛋白原差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 A、B組治療前后血液流變學指標比較Table 5 Comparison of various indexes of blood rheology before and after treatment in A and B groups

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.5 不良反應 2組治療期間均無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮疹等不良反應發生。

3 討 論

本研究結果顯示，與腎功能正常的肥胖患者比較，腎功能異常患者血糖、血脂代謝紊亂更為嚴重，經對癥治療后，腎功能明顯好轉組患者的HOMA-IR、MAP低于腎功能無好轉組。表明HOMA-IR、MAP在MS發病過程中有著極為關鍵的作用。由于肥胖患者機體氧化應激反應水平明顯高于正常人，因此承擔重要代謝功能的腎臟也受到長期損傷。內臟脂肪組織對腎臟血管的擠壓造成腎臟血流量的明顯降低，加之IR可造成機體糖類物質氧化供能過程障礙，腎臟細胞在缺血缺氧等一系列的代謝障礙影響下發生進行性損傷。高血壓可造成蛋白質通過腎臟外漏并造成嚴重損害。有研究表明，輕度的血壓升高也會對腎功能造成不利影響[5]。通過針對性改善HOMA-IR、MAP治療，腎臟損傷得到了有效遏制，腎臟功能也得到一定的恢復。本研究結果與國內外相關研究一致[6-8]。

共同土壤學說認為X綜合征共同病理生理基礎是IR[9]。IR綜合征內容包括血糖異常、血脂紊亂、高血壓、肥胖和IR。過度的高能量食物攝入給人們的身體健康帶來不利影響[10]。肥胖現在已經成為當今一個世界性難題，不僅會引發生活能力的下降，同時會引起心血管疾病、糖代謝、肝臟、腎臟病變等[11]。肥胖患者的血脂一般遠高于正常水平，并可并發高血壓和高尿酸血癥，在這2種因素作用下可造成脂質在動脈壁沉積形成脂紋，并進展為動脈粥樣硬化斑塊；不僅影響重要臟器如心臟、腎臟的血供、正常功能，還可能因斑塊脫落而危及患者的生命[12]。肥胖患者不同程度存在IR、高胰島素血癥，可引起機體腎小球血流量、濾過率的升高，造成腎小球肥大[13]；還可造成機體對水鈉的重吸收增加，引發一定的水鈉潴留并導致血壓升高[14]。高血壓可造成腎臟濾過時出現蛋白質漏出而進一步加重腎臟的損傷[15]。腎素-血管緊張素系統的激活、交感神經的興奮造成腎臟血液供應出現不足則加重了缺血狀態。高脂血癥同樣會誘導機體氧化應激等不良因素的升高，最終造成腎小球硬化[13]。近年來，MS發病率迅速增長。不但受到內分泌、心血管病學科充分的重視，而且由于它還能引起或加重慢性腎臟病，因此越來越受到腎臟病醫師的關注。國內外至今對它的認識爭議頗多。它是對一組高度相關疾病的概括和經濟的診斷與治療的整體概念，要求進行生活方式的干預，現代醫學對腎臟損傷一般采取圍繞腎臟本身的治療策略。一般采用飲食結構干預，以減輕腎臟代謝負擔[14,16]。降血糖、調脂和抗高血壓治療都同等重要。所有的治療都應圍繞降低各種危險因素，包括有效減輕體質量、減輕IR、良好控制血糖；改善脂代謝紊亂，控制血壓等。任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥，主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物[17]。要使肥胖者體質量長期降至正常的可能性較小，減肥的目標是至少使體質量持久降低5%～15%。應用利尿劑、小劑量血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物以改善腎臟血供，改善腎臟能量供需關系。糖皮質激素、免疫抑制劑可抑制機體炎性反應、損傷，從而達到保護腎臟的作用[18-19]。但損傷的原因多種多樣且持續存在，腎臟損傷則可能呈進行性加重狀態。尋找病變的病因并與損傷本身進行同步的改善和治療才能從根本上減緩疾病進展速度，從而達到治愈的目的。鑒于本研究樣本量及研究方案的設計，其結果可能存在一定的偏差，尚需在后續的研究中進一步探討。

綜上所述，HOMA-IR、MAP對MS患者的腎臟損傷存在直接促進作用，因此進行針對性的處理，即可消除這些不良因素并顯著提高治療效果。

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(本文編輯：趙麗潔)

Analysis of related factors of metabolic syndrome associated nephropathy

HAO Yu-jie， DONG Yan-fei， YIN Xiao-wen， WANG Yun-hong， ZHANG Pei-xing

(DepartmentofInternalMedicine,thePeople'sHospitalofQiananCity，HebeiProvince,Qianan064400，China)

Objective To explore the related factors of metabolic syndrome associated nephropathy. Methods Eighty-six obese patients (1 lost) for routine renal function detection in our hospital from March 2010 to March 2014 were selected, who were divided into two groups, 31 patients with normal renal function as group A, and 54 patients with renal injury as group B according to the testing results. All selected patients were treated, and the group B was divided into group B1(renal function were significantly improved,31 cases) and group B2(renal function did not improved,23 cases) according to the result of 12 weeks treatment. The lipids, blood rheology,renal function, blood pressure and glucose of the two groups were detected first came to medical examination and after 12 weeks treatment. Results The total cholesterol(TC), triglyceride(TG), fasting blood glucose(FBG), 2-hour postprandial glucose(2 hPBG), fasting insulin(FINS), and homeostasis model assessment-insulin resistance index(HOMA-IR) of group B were higher than that of the group A, high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) was significantly lower that that in group A, the difference was statistically significant(P<0.05). The difference of low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) levels in 2 groups were not statistically significant(P>0.05). 24-hour urinary protein excretion(24 hUP), blood urea nitrogen(BUN) and mean arterial pressure(MAP) level were significantly higher than that in group A, eGFR level was significantly lower than that in group A(P<0.05). The TC, TG, 24 hUP, BUN, FBG, HOMA-IR and MAP of group B1 were lower than that in group A, the eGFR of group B1 was significantly higher than that in group B2, the difference was statistically significant(P<0.05). Before treatment the blood rheology index of both A, B groups had no significant difference(P>0.05); after the treatment the blood rheology index of both A, B groups were significantly lower than that before treatment, blood rheology index of B group were significantly lower than that in group A, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion HOMA-IR and MAP were important cause of the rise of metabolic syndrome associated nephropathy, and can be pointed out for the prevention and treatment of disease.

metabolic syndrome； acute kidney injury； blood glucose

2016-10-13；

2016-11-03

郝玉杰(1972-)，男，河北遷安人，河北省遷安市人民醫院主任醫師，醫學博士，從事腎內科疾病診治研究。

R589

A

1007-3205(2017)02-0146-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.006