慢病隨訪管理在慢性病毒性肝炎患者延續治療中的應用

黃 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江蘇省常州市第三人民醫院預保科，江蘇 常州 213001）

慢病隨訪管理在慢性病毒性肝炎患者延續治療中的應用

黃 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江蘇省常州市第三人民醫院預保科，江蘇 常州 213001）

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病，病程超過半年以上即診斷為慢性病毒性肝炎，病人可有黃疸、發熱、肝大伴有肝功能損害，甚至發展為肝硬化、肝癌。據統計我國慢性病毒性肝炎患者及攜帶者已有1．2億之多，每年有近40萬人死于肝臟相關疾病，肝病已經成為嚴重危害我國人民健康的流行面廣、危害性大的疾病。為了將醫療服務延伸至患者出院后及其家庭，使慢性病毒性肝炎患者的院外康復和繼續治療能夠得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，對其展開可行、有效的隨訪管理，不僅可引導患者養成良好的生活習慣，在一定程度上提高患者的治療依從性，有助于改善患者預后，還有利于臨床研究數據的收集和調查。

慢病隨訪；慢性病毒性肝炎；應用

1 資料和方法

我院為傳染病專科醫院，從2016年01月～2016年12月期間，共對690例慢性病毒性肝炎出院患者進行了慢病隨訪管理，現報告如下。

1.1 方法

1.1.1 我院有4個肝炎病區，每個病區建立屬于各自的隨訪隊伍。

根據預保科提供的慢性病毒性肝炎隨訪模板和隨訪要求，各病區在每月出院的肝病患者中選擇合適的慢性病毒性肝炎患者作為出院隨訪對象，并為患者填寫“慢病隨訪病人信息登記表”，建立患者個人的隨訪檔案，并由各治療組主治醫師負責對本組慢性病毒性肝炎患者的隨訪、管理等各個環節，床位醫師負責隨訪檔案的整理及電話預約等相關工作。

1.1.2 隨訪方式、隨訪時間

隨訪方式可有門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪。

隨訪時間：患者出院后2周內必須有主治醫師進行第一次隨訪，之后根據患者病情發展及恢復情況酌情制定隨訪間隔時間。

1.1.3 隨訪內容

慢性病毒性肝炎是一個需要長期治療的慢性傳染病，不僅患者個人需要接受專業的、科學的健康指導和服務，患者的家庭成員也需要掌握一定的防治措施，以維護個人、家庭成員的健康及社會衛生功德。慢性病毒性肝炎的人群分布，在社會各個階層均有存在，他們對疾病的性質、病情輕重程度、疾病的治療方法及預后、日常基本保健的認知程度和重視度均不相同，幫助患者了解相關基本知識，包括發病的原因、有無家族發病史、并發癥、疾病的危害、對婚育的影響等；目前病情的發展狀況、治療的方法與效果、預后如何、怎樣預防并發癥等，有助于增強患者及家庭成員對治療的信心和主動配合治療的意識。

2 慢病隨訪在慢性病毒性肝炎患者出院后延續治療中的作用

2.1 為臨床治療及科學研究提供第一手數據資料

由于慢性病毒性肝炎具有傳染性、病程長、反復遷延等特點，使得肝病的治療是一個長期漫長又復雜的過程，甚至伴隨終身。隨訪數據、資料的不斷收集、積累和整理顯的尤為重要。通過對各類數據的統計分析，可總結疾病發生、發展、治療、療效、并發癥及預后等相關的規律或因素；掌握肝炎、肝硬化、肝癌疾病發展變化趨勢，明確今后的研究方向，有助于確定防治的重點。

2.2 有利于主治醫師全面掌握患者情況

主治醫師可以按照設定的隨訪計劃隨訪。根據可能發生的各種狀況有針對性的安排每次的隨訪內容，使醫生隨時了解患者疾病的發展情況、各項指標的波動變化、有無按照制定的治療計劃規范的應用藥物、有無藥物毒副作用的表現、有無并發癥的發生。

2.3 為患者提供多個隨訪途徑

以往隨訪都是醫生等待患者主動到醫院就診進行隨訪。現在我院建立的慢性病毒性肝炎隨訪方式采用多種途徑，通過預約進行門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪，使路途遙遠的患者、行動不方便的患者都可以隨時得到主治醫生的指導，使患者遠在千里之外，也能享受到標準、規范、長期、動態的家庭醫生式診療指導和健康咨詢服務，極大調動了醫患交流和患者配合隨訪的積極性。

2.4 增加了患者對醫生的認可和信任

患者及家庭成員參與率、滿意度大大提高，主治醫生尊重、積極、真誠的對待被隨訪者；創造溫暖、安全的隨訪環境，建立聊天、溝通隨訪服務方式；梳理患者主要危險因素，進行生活方式、規范性用藥、按時指標檢測等指導，消除了不利于患者心理和身體健康的行為和習慣；定期組織慢性病毒性肝炎患者及家庭成員來院接受健康教育講座等。隨著隨訪工作的開展和深入，慢性病毒性肝炎患者的生活質量提高了，患者本人及家庭成員對醫生的認可和信任度增加，從起初的無所謂態度逐漸到積極主動參與，隨訪開展有效率大大提高。所在科室在上級的屢次考核中患者的滿意度均達到考核要求。

3 效 果

3.1 加深了慢性病毒性肝炎患者對抗病毒治療重要性的認識

通過慢病隨訪，使患者不斷認識到抗病毒治療的重要性和可行性，能夠按照醫生的要求規范用藥、規范治療，規范復查，使患者病情進展得到延緩，盡可能遏制住肝炎后肝硬化肝癌的發展趨勢，對個人、家庭、社會都有著非常積極的影響。

3.2 使患者能夠良好的遵從醫生的建議規范治療

堅持規范化的治療對疾病的轉歸有著重要的影響。通過對慢性病毒性肝炎患者開展的出院后的隨訪，患者可隨時得到主治醫師的叮囑及各種健康保健、婚育指導、消毒隔離、并發癥的預防、規范用藥、指標復查等針對性的指導，提高了患者自我保健意識及遵醫的依從性，自覺的按照醫囑用藥，按時復查，控制病情，減少并發癥發生，提高疾病預后

3.3 促進自我管理的實現

慢性病毒性肝炎隨訪管理的目標是促使慢性病毒性肝炎患者養成良好的生活習慣、行為方式、規范用藥、按時復查，從根本上預防疾病的發生和控制患者病情。通過專業人員在患者出院后給予的各種健康保健指導和診療方面的技術干預，提高了患者的治療依從性，充分調動患者參與治療和護理的積極性。

4 存在問題

4.1 慢性病毒性肝炎隨訪服務管理方式陳舊

目前慢性病毒性肝炎的隨訪工作，仍舊為傳統模式，隨訪信息的登記仍以人工操作為主，在查閱患者過往的基本治療信息時工作量繁重，花費時間較長，且數據的統計、分析精準度不高，容易出錯，并且隨著隨訪人數的不斷加大，操作難度不斷提升。慢病毒性肝炎隨訪服務管理系統的建立顯得尤為重要，這也是我院今后在這方面工作的努力方向。

4.2 慢性病毒性肝炎患者后續治療

慢性病毒性肝炎患者在后續治療中需要得到的管理及服務與我們目前的管理狀態、服務能力存在不小的差距，需要預保科管理人員與臨床醫務人員共同提升慢病管理的理念與內涵質量。

4.3 隨訪對象局限于患病人群，健康、亞健康人群干預內容粗放

目前慢性病毒性肝炎隨訪對象主要針對出院后的患病人群，對于患者的家庭成員、或家庭成員中有肝炎病毒攜帶但肝功能正常者的防護、檢測干預方面的內容不夠全面，針對性不強，從三級預防和慢病防控的全人群策略來講缺陷是顯然的，慢性病毒性肝炎的隨訪服務向精細化發展任重而道遠。

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本文編輯：吳 衛

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ISSN．2095-8242．2017．13．2404．02

姚惠玉