助手照明在23G微創玻璃體視網膜手術中的應用

唐于榮★，張晶晶，張思偉，劉文斌

（南京明基醫院眼科，江蘇 南京 210019）

助手照明在23G微創玻璃體視網膜手術中的應用

唐于榮★，張晶晶，張思偉，劉文斌

（南京明基醫院眼科，江蘇 南京 210019）

目的評價助手照明在常規設備下23G微創玻璃體視網膜手術中的臨床應用效果。方法對本院2014年1月～2015年3月98例采用助手照明在常規設備下23G微創玻璃體視網膜手術，術中采用球后阻滯麻醉或全麻。卡爾王23G微創玻璃體切割手術套管穿刺一步法手術，其中三穿刺口87例，四穿刺口11例，觀察手術中和手術后并發癥發生情況，術后隨訪7～18個月，觀察視力，視網膜復位情況等。結果98例患者中術后視網膜成功復位96例(97．9%)，未復位2例(2．1%)；手術中發生并發癥4例，占4．1%。其中，術中重水殘留1例，灌注套管松脫致脈絡膜上腔灌注1例, 醫源性裂孔1例，晶體損傷1例；術后隨訪時，視力明顯提高者64眼(視力表提高2行或者光感到指數)，隨訪中7眼再次發生視網膜脫離，占7．3%，6眼再次手術5眼復位1眼未復位，1眼放棄手術，玻璃體積血再次手術1例，占1．0%，行二期白內障手術2例，占2．0%；一過性高眼壓4眼，占4．1%，經降眼壓藥物治療，3眼壓均恢復正常，1眼行小梁切除手術后眼壓恢復正常。結論常規設備下采用助手照明23G玻璃體視網膜手術能充分全玻璃體切除，方便周邊部視網膜病變的處理，也可以應用于復雜病變玻璃體視網膜手術，術后未發現明顯的并發癥增多，且對玻璃體切除手術設備無需特殊要求，臨床可以廣泛應用。

常規設備；助手照明；23G；微創玻璃體視網膜手術

隨著23G微創玻璃視網膜手術的廣泛開展，安全性和高效性已得到廣泛認 可[1-2],以前23G技術還主要應用在黃斑疾病、單純玻璃體混濁等選擇性病例[3]，隨著手術技術的進展，吊頂燈、廣角倒像鏡等設備的使用，應用范圍在逐漸向相對復雜手術拓展[4],如何使用23G技術在不需要特殊設備下，廣泛應用于玻璃體視網膜手術，包括復雜病變，是臨床關注的重點。本文回顧性研究2014年1月-2015年6月98例在常規設備下采用助手照明23G玻璃體視網膜手術，取得了較好的手術效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2015年6月應用常規設備下采用助手照明23G玻璃體視網膜手術治療的98例患者納入研究。其中，男性55例，女性43例；年齡23～82歲，平均年齡(53.6．1±12.0)歲。均常規行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、全網膜鏡檢眼鏡、B型超聲檢查，根據情況行眼底照相、光相干斷層掃描（OCT)等檢查。其中，孔源性視網膜脫離41例，占41.8%，黃斑裂孔12例，占12.2%，黃斑前膜6例，占6.1%，黃斑劈裂4例，占4.1%，增生型糖尿病視網膜病變(PDR)16例，占16.3%，新生血管性青光眼1例，占1.0%，其他原因玻璃體積血18例，占18.3%。

1.2 方法

所有患者均在常規設備下采用助手照明23G微創玻璃體視網膜手術。98例中，球后麻醉23例，占23.5%，其他病例均在麻醉科協同下采用全麻下完成手術。球后阻滯麻醉者消毒鋪巾后，采用采用2%利多卡因（H44020244）聯合0．75%布比卡因（H31022839）等量混合4～5 mL球后注射。博士倫Millennium玻璃體切割儀，卡爾王23G微創玻璃體切割手術套管穿刺一步法手術，其中三穿刺口87例，采用標準23G穿刺系統(美國卡爾王)，有晶狀體眼角鞏膜緣后4.0 mm，無晶狀體眼角鞏膜緣后3.5 mm。其中11例需要雙手操作剝膜行第四穿刺口安放套管，穿刺口位于6點鐘，角膜緣縫置接觸接觸鏡固定環，放置平凹鏡，切除中、后極部玻璃體后，換小斜角膜接觸鏡，在助手頂壓下行顳下、下方及鼻下充分全玻璃體切除后，將23G灌注管分別調換到顳上和鼻上方穿刺套管內，下方穿刺由助手插入23G光纖輔助照明，主刀分別從鼻上和顳上穿刺套管內插入23G玻切頭，自行頂壓對側周邊部眼球壁，進行剩余部分充分全玻璃體切除，對于較復雜病例，需雙手剝膜等操作，可以于下方眼球壁6點鐘位再作一23G穿刺口插入光纖助手輔助照明，聯合晶狀體超聲乳化8例, 占8.2%、晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入手術24例，占24.5%。

1.3 觀察指標

手術后隨訪7～12個月，平均隨訪時間9個月。手術后1、2、4周，每月，半年后每3個月復查，記錄手術中及手術后并發癥并分析其影響因素。

2 結 果

局部麻醉23例中，手術中配合良好14例，占60．9%，其余均有周邊頂壓時有可耐受疼痛，全麻病例手術順利。98例患者中，手術中發生并發癥4例，占4.1%。其中，術中重水殘留1例，在三個月視網膜復位后取硅油時一起將殘留重水取出，未出現并發癥。灌注套管松脫致脈絡膜上腔灌注1例,醫源性裂孔1例，晶體損傷1例，術中需行全視網膜光凝13例，每例激光量為1521～2000點，平均1678點；術后隨訪時，視力明顯提高者64眼，隨訪中7例再次發生視網膜脫離，占7.3%，6例再次手術5例復位1例未復位，1例放棄手術，玻璃體積血再次手術1例，行二期白內障手術2例，占2.0%；一過性高眼壓4例，占4.1%，經降眼壓藥物治療，3例眼壓均恢復正常，1例行小梁切除手術后眼壓恢復正常。末次隨訪時，未見與手術相關的眼內炎及鞏膜穿刺口等并發癥。

3 討 論

隨著23G玻璃體視網膜手術的廣泛開展，充分全玻璃體切除，處理好周邊視網膜病變，充分剝除增殖膜是提高手術成功率的關鍵，本組患者在常規設備下采用23G助手照明的方法可較好處理好這些關鍵問題，具體手術體會如下：（1）切除周邊玻璃體：放置平凹鏡，切除中、后極部玻璃體后，換小斜角膜接觸鏡，在助手頂壓下切除顳下、下方及鼻下方周邊玻璃體后，將23G灌注管分別調換到顳上和鼻上方穿刺套管內，下方穿刺由助手插入23G光纖輔助照明，主刀分別從鼻上和顳上穿刺套管內插入23G玻切頭，自行頂壓對側周邊部眼球壁，照明充分，玻切頭容易到達對側鋸齒緣和睫狀體平坦部，在不需要吊頂燈及倒像鏡等特殊設備下很易切除鼻側、上方及顳側周邊部玻璃體，包括穿刺口處玻璃體，達到充分全玻璃體切除[5]，避免常規方法玻璃體切割手術需要占用手術醫生的一只手握持導光纖維[6]，而留下顳上、鼻上方穿刺口處光照存在死角[7],而且23G穿刺套管只需調整灌注頭和光纖的位置，無需再作第四切口[8]，操作方便，無新的眼球損傷。

（2）.周邊部視網膜病變的處理：由于助手照明聯合周邊視網膜頂壓，容易充分暴露周邊部視網膜，術中能即時發現處理周邊部視網膜變性、裂孔，包括鋸齒緣附近的周邊病變，比較容易視網膜光凝治療，如是糖尿病視網膜病變，可以充分光凝周邊部視網膜，做到全視網膜光凝，本組13例糖尿病需全視網膜光凝患眼平均激光量達1678點，術后隨訪僅一例出現玻璃體再出血，余均未再出血，提高患眼手術成功率。

（3）對于較復雜病例，需雙手剝膜等操作，可以于下方眼球壁再作一23G穿刺口插入光纖助手輔助照明，主刀采用雙手操作眼內膜剝除，提高手術效率[9]，同樣可以治療復雜玻璃體視網膜病變手術，對23G微創玻璃體手術向復雜手術拓展提供了可能。

總之，常規設備下助手照明23G玻璃體視網膜手術，簡單病例通過調整灌注管的位置，采用三穿刺口就能完成充分玻璃體切除，方便處理周邊部視網膜病變，復雜病例采用四穿刺口助手照明下雙手操作，提高手術效率，使用方便，術后未發現明顯的并發癥增多，且對玻璃體切除手術無須購買倒像鏡、吊頂燈等特殊設備，節省經費，臨床可以廣泛應用。

[1] Tewaria, Shahgk, Fanga,Visual outcomes with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.Retina,2008,28:258-262.

[2] Haasa,Seidelg,Steinbruggeri,et a1.Twenty-three-gauge and 20-gauge vitrectomy in epiretinal membrane surgery. Retina,2010,30:112一116.

[3] 23G玻璃體切割手術相關并發癥分析,程朝暉，胡博杰，劉巨平等，中華眼底病雜志,2012,28:144.

[4] 李筱榮,胡博杰,邵彥.23G微創玻璃體切割手術治療糖尿病視網膜病變的臨床觀察.中華眼底病雜志,2010,26:173-174.

[5] 《視網膜脫離顯微手術學》劉文著,吳啟崇審,人民衛生出版社2007年4月第一版,P217

[6] 四切口雙手操作復雜性玻璃體視網膜手術的臨床研究，姜方正，邱慶華,眼科,2010,19:122.

[7] Kadonosonok, Kamezawah, Uchioe,et.Bimanual vitreous surgery with slit-beam illumination and a multicoated contact lens. Retina,2006,26:708-709.

[8] 助手照明四切口雙手操作玻璃體切割手術 項奕 邢恬橋 楊安等武漢大學學報(醫學版),2007,28:760.

[9] 睫狀體平坦部四切口玻璃體手術治療嚴重增生性糖尿病視網膜病變.魏文斌,楊 瓊,莫靜等 中華眼科雜志,2008,44:117.

本文編輯：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2473．02

唐于榮，Email：tyr606@163.com