新醫改形勢下醫院實施績效工資的探析

石崗

摘要：收入分配制度改革是新醫改的一項重要任務，醫院績效分配模式如何適應新形勢要求，本文結合60年來我國衛生事業工資績效變革的發展歷程，進行探討。

關鍵詞：新醫改 醫院 績效工資

一、醫院工資改革歷程

自新中國成立至今，醫院的職能經歷了三次變化，由50年代作為政府工作的組成部分、60年代作為政府的附屬機構，至70年代從政府部門中獨立出來成為事業單位。工資改革由最初的等級工資制，變為2009年實施的績效工資改革制度。

二、現行醫院績效分配模式的比較

我國公立醫院現行績效分配模式主要有兩種：一種是單純的財務評價模式，另一種是綜合評價模式。第一種方式通過院科二級核算、收支結余提成來實現，在實施中有進行二級核算到科室，也有根據醫院一級核算確定基數平均發放兩種情況。這種模式的形成過程見證了醫院改革的30年歷程，起源于20世紀70年代末80年代初，國家允許醫療機構通過興辦三產和內部集資補充醫療衛生事業發展投入不足，醫院借鑒企業商業的核算管理，在科室內部開展收支余提獎。隨著規范醫療機構核算分配的衛規財發[2004]410號頒布，收支余提獎模式的地位發生了根本性的改變，逐步呈現萎縮狀態。主要原因一是指標單一不能反映醫院綜合管理，二是易產生過度收費，這是導致看病貴的一個主要因素。取而代之的是采用財務和非財務指標的新評價模式，醫院績效的綜合性的評價模式產生了。目前這種模式主要有四種形式，一種是仍以財務指標為基礎，結合服務效率、服務質量和經濟效率等指標進行綜合考核的獎金分配辦法，旨在體現“以臨床業務為中心，以工作效率為核心，以綜合效益為基礎”的綜合管理目標分配形式，這種形式的優點是對傳統單一財務核算模式進行了完善，綜合考核了科室績效，操作簡便，保持了核算的連續性，這種模式為大多數公立醫院采用。第二種是采用平衡計分卡，以四川省人民醫院、江蘇昆山市第一人民醫院等為代表。這種形式的優點是綜合考慮了財務和非財務指標。第三種是以工作量為基礎結合資源消耗借鑒RBRVS方法設計績效費率，計算績效費的方法。代表醫院為山東千佛山醫院。這種方法的優點是以工作量核算為基礎、以質量考核控制為重點、引入資源消耗理念，避免了單純收入導向的弊端。第四種年薪制考核辦法。通過基礎工資、工作量工資、獎懲工資分別考核發放。這種分配方式優點有：年薪制具有協商性，是事先的合同；權利義務明晰，可以起到有效的激勵與約束作用。民營醫院使用較多，公立醫院中在全國引起關注的福建三明市級醫院模式是代表。

具體那種績效考評辦法方式更好？筆者認為綜合模式顯然優于單純財務模式。綜合模式中四種代表方式優劣要結合醫院自身的相關情況選擇比較。簡單來說，適合自己的，就是最好的。

三、醫院制訂績效分配方案面臨的問題

（一）績效總額如何把握

除年薪制分配辦法外，確定績效總額難點在于如何確定固定工資和變動績效的比重。工資標準政策明確統一，總額確定。而績效總額按各自核算辦法確定。一般醫院采取兩種方案：一種是年度績效總額年初確定，分月分配；另一種是不提前確定總額，根據實際核算結果分配。不論那種方案，都沒有形成行業公認最優的工資和績效比例值。人社部財政部2009年出臺的事業單位實施績效工資補充意見，明確了事業單位績效工資按照工作人員的職務（職稱、技術等級）對應的績效工資標準核定總量，并且確定了績效工資組成的基礎性補貼和獎勵性津貼的7：3比例。西安市在實施中將這一比例調整為6：4。政策規定教授（主任醫師級別）績效工資標準2350元，其中1410元占60%為基礎性補貼，40%獎勵性補貼940元；副主任醫師2080元（1248+832）；主治級1880（1128+752），助理（師級）1710（1026+684），員級1550（930+620）。政策的出臺規范了工資的構成，但如果完全執行，與現實差距較大，因而獎勵性補貼政策按照文件“關于經費來源部分由財政支持或經費自理的事業單位工作人員績效工資標準，由單位根據自身情況自行確定”的相關精神最終落到紙面上。2016年11月中辦、國辦轉發國務院深化醫改經驗的若干意見提出公立醫院“逐步提高人員經費支出占業務支出的比例”。這一指標為績效總額確定提供了一個思路，怎樣使比例合理？

（二）醫院內部分配比例如何劃分

醫院內部醫療護理、醫技、行政后勤各部分人群如何分配才能既體現效益，又兼顧公平？

（三）如何客觀考評

人性的弱點往往導致考核結果流于形式。據此，有條件的醫院要充分發揮信息技術的功能作用，設計控制指標，融入日常工作，更多地發揮機器的鐵面無私。溫州醫科大學第一附屬醫院就是先進典型。

四、新形勢下的分配原則

我國分配政策經歷了五個過程，十三大到十四大，按勞分配為主體，其他分配方式為補充，多種分配方式并存；到了十五大，提出效率優先，兼顧公平；到了十六大提出初次分配注重效率，再次分配注重公平；十七大提出初次分配和再次分配都要處理好效率和公平的問題；十八大提出，提高勞動報酬在初次分配中的比重。目的是有效縮小和緩解收入分配差距。具體到醫療衛生行業，醫院分配應遵循以下原則：①公益性；②效率優先、兼顧公平；③總量控制、持續發展；④分級分類、傾斜臨床。

五、醫院分配方案的設計

（1）充分結合經營方針。醫院績效分配方案是醫院經營管理的指揮棒，將經營方針要達到的關鍵指標納入其中，有利于經營方針的實現。

（2）強化目標任務落實。績效考核要細化，部門任務要分解到人，權責明確，把員工目標和醫院目標相關聯。

（3）鼓勵探索費用最低路徑。醫保支付改革目標是在付費總額控制的基礎上，將單一項目付費，調整為按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。醫院只有不斷加強內部管理，完善流程，探索最經濟最合理的解決問題的路徑，才能在新醫改形勢下保持技術成本優勢。

（4）鼓勵學科發展技術創新。醫療技術是醫院的核心競爭力。而培養具有這種競爭力的人往往需要很長的時間，研究和開發出適宜性的技術也需要很長周期，建設更高級別的重點學科和專科是醫院綜合競爭力的集中體現，在績效方案中針對性制定引進高級技術人才的鼓勵政策，制定開發、學習引進適宜性技術的鼓勵政策，促進學科發展，促進核心競爭力形成。

六、醫院分配辦法的實踐探索

結合西安市醫院績效工資發放的實際狀況，筆者認為應以醫院人員經費占醫療成本的比重控制在50%內做為標準，以2.5：1即績效工資：工資相結合來確定績效總額較為合理。

在內部級差上可考慮醫療、醫技、行政后勤三部分均值比為1：0.80：0.75比例。醫療中醫生：護士比例1：0.5。

在方案制訂上可考慮服務效率、服務質量和經濟效率三個方面指標，在比例上可考慮經濟效率占50%，服務質量和服務效率各占25%。

（作者單位：西安市中醫醫院）