公立醫院財務精細化管理的探討

龍江和

摘要：隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，公立醫院的管理體制和運行機制都發生了深刻變化。公立醫院不但面臨著前所未有的發展機遇，同時還面臨著前所未有的挑戰。面對新的壓力，公立醫院急需強化內部財務管理，及時、動態地掌握醫院的經濟運行情況，從事后核算轉換成事前預算、事中管控、事后評價反饋的全過程財務管控，實施精細化的財務管理。

關鍵詞：公立醫院 財務管理 精細化

精細化管理，是通過規則的系統化和細化，運用標準化、程序化的手段，組織管理精確、高效、協同和持續運行，以取得更高效率、更高效益和更強競爭力，是精細化的社會分工及服務質量對現代管理的必然要求。伴隨醫藥衛生體制改革的深入，公立醫院需要進一步提高財務精細化管理能力，提高運營效率，堅持優質、高效、低耗、健康長遠發展之路。關鍵在于以分解細化的子目標為導向，實行剛性的制度，規范人的行為，強化責任的落實，以形成優良的執行文化，最終實現總體戰略目標。

一、公立醫院精細化財務管理的主要內容

（一）健全財務規章制度，財務制度精細化

公立醫院需構建完善覆蓋每個層面的財務規章制度，規范的財務管理流程貫穿在制度當中，應用于醫院經濟運行活動的全過程。其中包含科學分配崗位，確定責任分工，制定相互約束機制；嚴格各種資金開支標準與審批權限；科學標準的財產物資控制制度、收款票據控制制度、財務報告制度、基本建設財務控制制度等，通過完善財務管理制度，形成既相互分離又相互約束的管理流程。當前，大部分公立醫院的財務制度太過籠統，定義比較含糊，落實制度的人通常無所適從。財務精細化管理一定要有精細化的財務規章制度作保障，制度要具體、細化，滿足公立醫院的具體狀況；此外，還要方便理解、方便執行、便于評價，適應內部管理的需要。精細化的財務制度需與時俱進，結合國家政策的調整及時修正，在具體執行時，還要不斷搜集與細化每個層面的規章制度、具體控制措施與執行細則，持續更新。

（二）建立全面預算體系，預算管理精細化

醫院預算的精細化管理本質是對醫院戰略目標的分解、細化和落實的過程，保證醫院的戰略能夠在各個環節有效貫徹并發揮作用。公立醫院要建立健全全面預算管理體系，制定精細化的預算管理制度，包括編制、審批、執行、調整、分析、考核等內容。首先，預算編制要精細化，對收入活動要有目標，對成本費用要有管理指標，增加收入預算編制的準確性，實施基礎支出和活動支出預算，盡量實現編制細、操作嚴、追加少，提高預算的剛性。另外，預算的執行和調整要精細化，嚴格執行批復的預算，科學分解指標，細化分解到科室、責任人，把各個成本、費用尤其是可控成本部分細化至最終端，防止人為耗費；實時掌握預算的執行落實情況，落實預算執行控制系統和醫院其他控制系統的對接，讓決策層和各執行部門實時掌握預算的執行狀況，及時發現問題，及時處理。最后，對預算執行的結果進行分析、考核，構建和年終考核、內部收入分配掛鉤的機制，真正實現開源節流、提高效率的目標。

（三）強化成本控制體系，成本管控精細化

隨著醫改的推進，藥品零差率的實行，以藥養醫的現狀將被破除，醫院的收入來源和保障方式亦將發生重大變化。在這種大環境下，以市場擴展為導向的粗放型方式來提高醫院的經濟利益已無法滿足社會發展的要求，走內涵發展道路，強化成本控制，有效減少醫療成本才是發展之路。財務部、衛生部頒布并實施的《醫院財務制度》、《醫院會計制度》，第一次系統的對成本管理提出了明確的要求，加強全成本核算，健全科室成本、項目成本和病種成本核算的控制；科學核算醫療服務成本，及時精準提供科室、治療項目、病種等成本數據；在采集、整理與分析成本數據的前提下，發現成本管理存在的缺陷，并實行有效對策管理成本。國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號）“強化公立醫院精細化管理”亦明確要求“加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制”。精細化的成本管理是健全醫療服務定價、完善補償機制、醫保支付制度改革以及提高醫院運營效率、優化資源配置的加強內部管理的客觀需要，其核心是成本控制，以成本管理的科學性為依據，建立由全員參與的成本控制與管理體系，包括全過程成本控制管理的全員成本控制管理。

二、公立醫院實現財務精細化管理的主要對策

（一）構建經濟運行精細化管理信息系統

公立醫院要想實現財務精細化管理，就必須構建經濟運行精細化管理信息系統，其本質就是將醫院物流、資金流和業務流按精細化管理的要求進行信息整合，實現對醫院經濟管理進行科學化、流程化、規范化、工具化的系統管理，包括資產存貨管理、財務管理、績效及決策管理三大部分。通過基礎字典對業務數據進行規范統一，使業務數據可以在同一基礎上共享、整合；通過業務指標對業務數據進行挖掘、分析，使業務數據中包含的信息直觀地展現出來，為管理服務；利用HIS系統和電子病歷等外部系統最直接詳細的數據支持實現醫院精細化管理的目的。就必須將數字化管理應用到醫院財務管理工作之中，讓所有的管理業務都要與會計核算、預算管理和成本核算進行業務數據的實時交換，實現財務業務一體化，并對原來傳統的財務管理方式進行改進，讓財務管理效率得到切實提升，實現財務管理精細化。

（二）實行全面預算管理

預算管理是經濟運行精細化管理的主線，貫穿了經濟運行的所有部分。醫院精細化的全面預算管理就是在醫院戰略目標指引下，通過預算編制、執行與控制、考核與激勵等活動，全面提高醫院管理水平和運營效率；就是要把預算、標準、程序、歸口、審批和單證等控制要求合理地分配到事前審批、事中控制和事后的審核中去，從而真正實現全過程精細化控制。精細化的全面預算管理主要體現在三個方面：一是內容全面，預算涉及醫院運營的各個層面，有與日常活動直接相關的業務預算和支出預算，還有與長遠發展相關的資本預算；二是參與編制的人員全面，醫院運營目標和各部門、科室具體預算的編制都要求所有員工的全面參與；三是預算的全程性，不能僅停留在預算指標的設定、預算的編制與下達，更重要的是通過預算的執行與監控、分析與控制、考核與評價，真正發揮預算管理的權威性和對醫院運營活動的指導和管理作用。

（三）細化醫院績效管理

國家醫改方案明確要求公立醫院完善績效管理，健全內部績效分配激勵機制，強化醫務人員績效考核，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，并將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。醫院內部績效管理應重點考評床位的有效應用、患者均次費用、百元收入的材料消耗、藥占比等細化指標，激發每個醫務人員的潛能，在保證病床使用率的前提下，以平均住院日作為重心，加快床位的周轉，強化醫療檢查技術，逐漸優化診療計劃，縮短病人等待手術與無效住院時間，提高患者就醫感受。通過精細化的績效管理進一步完善績效的分配，著力體現出醫務人員技術勞務價值，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及有突出貢獻的人員傾斜。

（四）充分激發內部審計作用

公立醫院內部審計有雙重任務：一是制止違規違紀現象，保護國家財產和醫院利益；二是促進醫院改善經營管理，提高經濟效益。醫院內部審計如何在機遇和挑戰同在、動力和壓力并存的新形勢下，全面發揮自身在預算執行、成本管理、風險控制、內部控制中的積極作用，推動醫院更好更快發展，成為當前醫院需要重點研究的課題。醫院內部審計只有通過精細化管理，以建立完整、規范的內部審計體系，使內部審計管理科學化、標準化、程序化，全面開展以“以風險為指導、管理為導向、增值為目標”的各項審計監督，對出現的問題和財務管理的薄弱環節進行積極調整，提高內部審計的治理，才能充分激發出內部審計的積極作用，確保醫院全面健康可持續發展。

（五）重視財務人才培養

實施財務管理精細化，讓醫院財務管控能力邁向新臺階，加強財務人才隊伍建設，提高財務人員的整體素質是至關重要的。財務人員一定要強化思想道德培養，根據國家法律規定與財經制度規范自身行為，增強會計工作者愛崗敬業以及為醫療事業服務的正確思想。伴隨公立醫院革新的促進，醫院財務工作會產生更多的新問題、新情況，逐漸形成新理論、新項目、新規則以及新方式，財務人員只有不斷努力學習，多角度多方法收獲知識，不斷提升理論素養與專業技能，只有不斷更新知識，才能與時俱進，才能滿足新時代下工作的要求。醫院要根據具體情況，及時補充與調整財務人員，培育財務領軍人才，培養出財務中堅力量。

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（作者單位：重慶市第十三人民醫院）