視網膜神經纖維層厚度與糖尿病周圍神經病變的相關性研究

姚雪輝，丁 潔

·臨床研究·

視網膜神經纖維層厚度與糖尿病周圍神經病變的相關性研究

姚雪輝，丁 潔

目的 探討不同程度糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy， DPN)患者視網膜神經纖維層(retinal nerve fiberlayer， RNFL)厚度的變化。方法 選擇2014年1月—2016年2月在保定市第二中心醫院內分泌科住院治療的DPN 120例作為觀察組，另選擇同期在該院體檢的健康體檢者50例作為對照組。比較兩組RNFL厚度以及觀察組不同程度患者RNFL厚度。結果 觀察組視盤上方、下方RNFL厚度小于對照組，平均RNFL厚度大于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。不同程度DPN患者視盤上方、下方及平均RNFL厚度總體比較差異有統計學意義(P<0.05)；不同程度DPN患者隨病情加重，視盤上方、下方及平均RNFL厚度漸減小，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 DPN程度與RNFL厚度有一定相關性，隨著DPN程度加重，RNFL厚度有逐漸變薄趨勢。臨床可根據RNFL厚度結合實際評估DPN患者發生及病情進展情況。

糖尿病神經病變；視網膜；神經纖維；體層攝影術,光學相干

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy， DPN)為糖尿病常見并發癥[1]。視網膜神經纖維層(retinal nerve fiberlayer， RNFL)由視網膜神經節細胞軸突組成，分布于黃斑外視網膜，可以反映視神經是否存在病變，DPN前RNFL即可變薄，依據RNFL變化程度臨床醫師可判斷視神經病變情況[2]。目前RNFL厚度與DPN的關系是臨床眼科領域研究的熱點。多項研究證實，視神經病變與DPN有相同的病理、生理過程，借此可推斷DPN與RNFL應有一定的相關性[1-2]。光學相干斷層掃描(opticalcoherence tomography， OCT)是非侵入性影像學診斷技術，能夠精準測定RNFL厚度，且重復性好[3]。本研究采用OCT技術測定不同程度DPN患者RNFL厚度，并與健康體檢者進行對比，探討二者間的關系，以期為DPN早期發現及治療提供新的臨床依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年2月在保定市第二中心醫院內分泌科住院治療的DPN 120例作為觀察組，均行神經肌電圖檢查證實存在神經損害。120例中男76例，女44例；年齡50～78(65.12±7.24)歲。病程2.5～11.3年。DPN嚴重程度采用多倫多臨床評分系統(toronto clinical scoring system， tCSS)[4]進行評定：輕度46例，中度52例，重度22例。另選擇同期在保定市第二中心醫院進行體檢的健康體檢者50例作為對照組。兩組性別、年齡、血壓及血脂比較差異均無統計學意義(P>0.05)，糖化血紅蛋白比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 糖尿病周圍神經病變患者及健康體檢者一般資料比較[例(%)，±s]

注：觀察組為糖尿病周圍神經病變患者，對照組為健康體檢者

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經神經肌電圖檢查判斷DPN病變程度，并由專職眼科技師行OCT檢查，有完整RNFL數據者；②有詳細病例資料者。排除標準：①角膜病變、晶狀體混濁、玻璃體液化或出血者；②由非糖尿病引起的周圍神經病變者；③視神經疾病(缺血性視神經病變、視神經萎縮或青光眼)者；④曾接受全視網膜光凝或眼部手術者。

1.3 診斷及分級標準

1.3.1 糖尿病診斷標準：采用相關文獻[2]中糖尿病診斷標準：空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L。

1.3.2 DPN診斷標準：DPN診斷采用2010年美國糖尿病學會(ADA)DPN指南中的DPN診斷標準[2]。

1.3.3 DPN嚴重程度分級：DPN嚴重程度分級采用tCSS[4]進行評定，具體評分項目：神經癥狀、神經反射及感覺功能檢查。神經癥狀：上肢或下肢麻木和(或)疼痛、針刺樣感覺、乏力及走路不穩，出現上述單側1項癥狀為1分，最高6分；神經反射：踝反射及膝反射正常為0分，單側1項減弱為1分，單側1項消失為2分，最高8分；感覺功能檢查：右拇趾痛覺、溫覺、觸壓覺、振動覺及位置覺1項異常為1分，最高5分。共計19分，0～6分為無DPN，6～9分為輕度DPN，9～12分為中度DPN，12～19分為重度DPN。

1.4 RNFL厚度測定 兩組RNFL厚度測定均采用OCT儀(美國Carl Zeiss公司生產)，以視乳頭為中心，以3～4 mm為直徑圍繞視盤進行環形掃描，測量視盤周圍RNFL厚度，包括視盤上方、下方、顳側、鼻側及平均RNFL厚度。統一取右眼數據。由2名專職眼科技師獨立完成所有檢測項目。比較兩組RNFL厚度以及觀察組不同程度患者RNFL厚度。

2 結果

2.1 觀察組和對照組RNFL厚度比較 觀察組視盤上方、下方RNFL厚度小于對照組，平均RNFL厚度大于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；顳側及鼻側RNFL厚度雖然大于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 糖尿病周圍神經病變患者及健康體檢者視網膜神經纖維層厚度比較(±s，μm)

注：觀察組為糖尿病周圍神經病變患者，對照組為健康體檢者

2.2 不同程度DPN患者RNFL厚度比較 不同程度DPN患者視盤上方、下方及平均RNFL厚度總體比較差異有統計學意義(P<0.05)；不同程度DPN患者隨病情加重，視盤上方、下方及平均RNFL厚度漸減小，差異有統計學意義(P<0.05)。不同程度DPN患者隨病情加重，顳側RNFL厚度有升高趨勢，鼻側RNFL厚度有降低趨勢，但不同程度DPN患者顳側及鼻側RNFL厚度總體比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同程度糖尿病周圍神經病變患者視網膜神經纖維層厚度比較(±s，μm)

注：與輕度比較，aP<0.05；與中度比較，cP<0.05

3 討論

DPN是糖尿病微血管并發癥之一，嚴重影響糖尿病患者生活質量。目前，臨床一致認為DPN是代謝紊亂、血管損害、神經營養因子缺乏、氧化應激和免疫損傷等多因素共同作用的結果，可造成神經纖維脫髓鞘和變性。RNFL由神經節細胞軸突組成，當發生神經變性時，RNFL厚度會變薄，故RNFL厚度反映了神經節細胞的存活情況。有研究顯示神經損傷在DPN亞臨床階段就已出現，同時約50%以上DPN患者并無任何臨床癥狀[5]。因此，對糖尿病患者進行早期神經病變篩查十分必要。

DPN診斷目前主要依靠臨床癥狀和(或)體征以及電生理檢查結果。2010年ADA DPN指南首次明確將神經傳導功能異常作為診斷DPN的標準[2]。雖然神經傳導功能檢查簡單、方便，但也有一定局限性，該檢查不能檢出無髓鞘及薄髓鞘神經纖維病變，且不能顯示末梢神經受損狀況，故常會出現假陰性結果，影響DNP早期診斷,從而限制了其臨床應用。

OCT技術從1995年開始應用于眼科，該技術提供了眼底高分辨率斷層圖像，能夠無創性觀察視網膜細微形態結構，并能精準測定RNFL厚度[3]。有研究顯示，帕金森病組與對照組相比，視盤鼻側和下方RNFL厚度明顯變薄；無視力損傷的帕金森病組與對照組比較，下側和顳側象限RNFL厚度明顯變薄；視盤下側象限RNFL越薄，發生Alzheimer病的風險越大，表明RNFL厚度變化可以反映神經病變情況，與帕金森病及Alzheimer病等多種神經系統疾病相關[6-8]。OCT技術能夠通過測定RNFL厚度，早期發現亞臨床帕金森病相關的視力損傷，預測帕金森病發生和發展。國外有研究提示，糖尿病患者視盤下方RNFL厚度與DPN相關，這種相關性與年齡、病程和視網膜病變無關[9]。目前，國內相關研究多集中在RNFL厚度變化與血糖控制及DPN嚴重程度之間的關系。有研究發現，糖尿病患者行周圍神經病變評估可推測RNFL厚度變化，并且指出DPN患者監測RNFL厚度變化有助于延緩視網膜病變的進展[10-13]，但少有研究采用OCT技術測定RNFL厚度探討RNFL厚度與DPN早期診斷的關系。

本研究采用OCT技術測定RNFL厚度，觀察DPN與RNFL厚度關系，結果發現觀察組視盤上方、下方RNFL厚度小于對照組，平均RNFL厚度大于對照組，兩組比較差異有統計學意義；顳側及鼻側RNFL厚度雖大于對照組，但兩組比較差異無統計學意義。正常人視盤上、下方神經纖維尤其是下方神經纖維最為密集，而鼻側和顳側神經纖維較為稀疏，故視盤上、下方RNFL厚度明顯大于鼻側和顳側，當微循環障礙、組織缺血缺氧出現時，神經纖維密集區域缺血改變更為顯著[14]。本研究進一步對不同程度DPN患者RNFL厚度進行比較，結果發現不同程度DPN患者隨病情加重，視盤上方、下方及平均RNFL厚度漸減小，差異均有統計學意義；顳側RNFL厚度有升高趨勢，鼻側RNFL厚度有降低趨勢，但不同程度DPN患者總體比較差異無統計學意義。說明DPN患者在亞臨床階段RNFL厚度即已經開始變薄，且RNFL厚度隨著周圍神經病變發展而進一步變薄。提示臨床可通過監測RNFL厚度來協助評估DPN患者發生及病情進展情況，但因本研究例數較少，尚需大樣本量研究對該結論進行驗證。

總之，DPN程度與RNFL厚度有一定相關性，隨著DPN程度加重，RNFL厚度有逐漸變薄趨勢。臨床可根據RNFL厚度結合實際評估DPN患者發生及病情進展情況。

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Correlation Analysis between Retinal Nerve Fibre Layer Thickness and Diabetic Peripheral Neuropathy

YAO Xue-hui, DING Jie

Objective To investigate changes of retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness of diabetic peripheral neuropathy (DPN) patients with different degrees. Methods A total of 120 DPN patients admitted during January 2014 and February 2016 were selected as observation group, and another 50 healthy person taking physical examination at the same period were chosen as control group. Values of RNFL thickness in two groups were compared, and values of RNFL thickness of different degree patients in observation group were also observed. Results In observation group, values of RNFL thickness of upper and lower optic disc were less than those in control group (P<0.05). There were significant differences in values of RNFL thickness of upper, lower and bitamporal optic disc, and average RNFL thickness in DPN patients with different degrees (P<0.05).Values of RNFL thickness of upper and lower optic disc and the average RNFL thickness were gradually decreased with the disease aggravation in DPN patients with different degrees (P<0.05). Conclusion There is a certain correlation between DPN degree and RNFL thickness. Thickness of RNFL is gradually thinning with DPN aggravation. Pathogenesy and development of DPN patients can be evaluated according to RNFL thickness combined with clinical conditions.

Diabetic neuropathies； Retina； Nerve Fibers； Tomography, optical coherence

072750 河北 涿州，保定市第二中心醫院眼科

R587.25；R587.26

A

1002-3429(2017)02-0075-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.023

2016-09-18 修回時間：2016-10-12)