不同液體復蘇方式治療多發傷合并休克患者效果及對炎性因子影響

萬 林，張 瑞，張 麗，丁新愛

不同液體復蘇方式治療多發傷合并休克患者效果及對炎性因子影響

萬 林，張 瑞，張 麗，丁新愛

目的 觀察不同液體復蘇方式治療多發傷合并休克患者效果及對炎性因子的影響。 方法 將多發傷合并休克154例隨機分為觀察組和對照組各77例，觀察組采用限制性液體復蘇方式進行液體復蘇，對照組采用積極性液體復蘇方式進行液體復蘇，然后進行手術治療，分別在液體復蘇前和液體復蘇3 h后抽取兩組外周血檢測比較血清乳酸、pH值、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及相關炎性因子mRNA水平，并統計比較兩組總輸液量及術后3 d急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發生率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率、病死率等情況。結果 液體復蘇前兩組血清乳酸、pH值、PT、APTT及外周血腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-1β mRNA水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。液體復蘇3 h后，觀察組血清乳酸明顯低于對照組，pH值接近正常水平且明顯高于對照組，PT及APTT明顯短于對照組，外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明顯高于對照組，兩組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。觀察組總輸液量及術后3 d ARDS發生率、MODS發生率、病死率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 多發傷合并休克患者采用限制性液體復蘇方式進行液體復蘇可明顯改善血液酸度及凝血功能，緩解炎癥反應，降低ARDS、MODS等并發癥發生率及病死率。

多處創傷；休克,創傷性；液體復蘇

多發傷失血性休克已成為臨床常見急危癥之一，可刺激機體內炎性細胞因子產生和釋放并形成級聯反應，引發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重并發癥[1]。臨床上對多發傷合并休克患者的搶救通常采用傳統積極性液體復蘇方式，以達到迅速恢復血壓及器官有效灌注目的[2]，但近年研究表明積極性液體復蘇存在干擾休克患者機體失血代償機制及內環境，增加并發癥發生率，引起凝血功能障礙等缺陷[3-5]。限制性液體復蘇作為一種液體復蘇新策略逐漸被國內外醫者所采用，是指對出血休克患者在進行徹底止血之前，采用控制復蘇液體輸入速度，使患者血壓維持在較低水平，在手術徹底處理后再進行大量液體復蘇，以期充分發揮機體代償機制并降低并發癥等[6-7]。本研究觀察不同液體復蘇方式治療多發傷合并休克患者效果及對炎性因子影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2015年7月于西安交通大學第二附屬醫院就診的多發傷合并休克154例，男93例，女61例；年齡22～43(37.51±12.67)歲。損傷嚴重程度評分(ISS)均≥16分。采用配對設計法將154例隨機分為觀察組和對照組兩組各77例。觀察組男47例，女30例；年齡22～42(37.03±13.82)歲。輕度休克12例，中度休克37例，重度休克28例；多發傷合并休克原因分別為交通事故傷50例，墜落傷15例，燒傷5例，刀傷4例，其他傷3例；受傷至液體復蘇時間平均39 min，受傷至手術時間平均74 min。對照組男46例，女31例；年齡21～43(37.41±14.22)歲。輕度休克14例，中度休克37例，重度休克26例；多發傷合并休克原因分別為交通事故傷51例，墜落傷15例，燒傷4例，刀傷3例，其他傷4例；受傷至液體復蘇時間平均37 min，受傷至手術時間平均70 min。兩組性別、年齡、休克程度、多發傷合并休克原因、受傷至液體復蘇時間及受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組就診后均按照標準國際創傷急救復蘇原則進行復蘇，主要流程：①對患者生命體征及傷情進行快速評估；②予以早期復蘇；③清理呼吸道異物，維持呼吸順暢；④心電及血流動力學監測；⑤循環系統控制，建立2條有效靜脈通路，如有必要進行深靜脈置管；⑥明確病情，實施確定性手術進行治療。觀察組采用限制性液體復蘇方式進行液體復蘇，患者在復蘇過程中控制液體輸入速度及輸入量，將平均動脈壓維持在50～70 mmHg，然后進行手術治療。對照組采用積極性液體復蘇方式進行液體復蘇，患者采取快速、大量液體復蘇方式擴充血容量，將平均動脈壓維持在80～100 mmHg，然后進行手術治療。

1.3 觀察指標 分別在液體復蘇前和液體復蘇3 h后抽取兩組3 ml外周血檢測比較血清乳酸、pH值、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及相關炎性因子mRNA水平，并統計比較兩組總輸液量及術后3 d ARDS發生率、MODS發生率、病死率等情況。

1.3.1 血清乳酸、pH值及凝血功能檢測：血清乳酸水平采用乳酸檢測試劑盒(SIGMA)進行測定，通過在340 nm波長處測定反應中生成還原型輔酶I二鈉鹽(NADH)來定量乳酸濃度；pH值采用多功能血氣分析儀(美國雅培公司)進行測定；使用檸檬酸三鈉抗凝后，離心分離血漿并立刻使用全自動血凝分析儀(法國STAGO)對患者PT及APTT進行檢測。

1.3.2 外周血相關炎性因子mRNA水平檢測：對適量外周血進行密度梯度離心處理，提取其內單核細胞，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌后離心除去上清液，采用TRIZol?Plus RNA 純化系統(Thermo)提取總RNA，以此作為反轉錄模板，并與設計好的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-1β的反轉錄引物混合，按照反轉錄酶-聚合酶鏈反應(RT-PCR)試劑盒(Thermo)標準體系進行反轉錄，使用熒光定量實時聚合酶鏈反應(PCR)儀(美國ABI 7300)測定兩組外周血中TNF-α、IL-6及IL-1β水平。實驗中以β-actin作為檢測內參。

2 結果

2.1 血清乳酸、pH值及凝血功能比較 液體復蘇前兩組血清乳酸、pH值、PT及APTT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。液體復蘇3 h后，觀察組血清乳酸明顯低于對照組，pH值接近正常水平且明顯高于對照組，PT及APTT明顯短于對照組，兩組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 外周血相關炎性因子mRNA水平比較 液體復蘇前兩組外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。液體復蘇3 h后，觀察組外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平均有明顯下降，且觀察組外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 采用不同液體復蘇方式治療的多發傷合并休克兩組液體復蘇前及液體復蘇3 h后血清乳酸、pH值及凝血功能比較(±s)

注：觀察組為采用限制性液體復蘇方式進行液體復蘇者，對照組為采用積極性液體復蘇方式進行液體復蘇者

表2 采用不同液體復蘇方式治療的多發傷合并休克兩組液體復蘇前及液體復蘇3 h后外周血相關炎性因子mRNA含量比較(±s)

注：觀察組為采用限制性液體復蘇方式進行液體復蘇者，對照組為采用積極性液體復蘇方式進行液體復蘇者

2.3 治療效果比較 觀察組總輸液量及術后3 d ARDS發生率、MODS發生率、病死率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同液體復蘇方式治療的多發傷合并休克兩組治療效果比較[±s，例(%)]

注：觀察組為采用限制性液體復蘇方式進行液體復蘇者，對照組為采用積極性液體復蘇方式進行液體復蘇者；ARDS為急性呼吸窘迫綜合征，MODS為多器官功能障礙綜合征

3 討論

傳統觀點認為，對多發傷合并休克患者應在早期進行快速大量液體復蘇，以使有效循環血容量得到迅速恢復，血壓及各器官有效灌注提升并維持在正常范圍內，在以往臨床中此種液體復蘇方式確實拯救了大量患者生命。但近年來諸多動物實驗及臨床研究顯示，對嚴重多發傷尤其合并失血性休克患者進行快速大量液體復蘇易因血液稀釋引起血小板及血紅蛋白減少從而導致凝血功能障礙或酸中毒，同時還伴隨著大量炎性介質產生與釋放，嚴重者會引起ARDS或MODS等一系列并發癥，病死率極高[8-10]。因此，對于多發傷合并休克患者的治療，選用恰當的復蘇時機及方法尤為重要。

限制性液體復蘇采用保守緩慢液體復蘇方式，既能給患者心及腦等重要臟器提供基本血液灌注，又可避免過度擾亂機體代償機制，維持內環境平衡。有研究顯示，血清乳酸是機體進行無氧代謝的主要產物，嚴重創傷合并休克患者生存率與體內乳酸清除率有很大關系[11-12]；而低溫則會使血漿PT和APTT延長，凝血因子減少，進而影響凝血反應[13-14]；炎性因子如TNF-α、IL-6、IL-1β等是參與全身炎癥反應的重要介質[15-16]，對嚴重創傷合并休克患者上述指標進行檢測及控制有利于評估患者失血性休克程度及復蘇趨勢。

本研究對多發傷合并休克患者采取不同液體復蘇方式進行治療，結果顯示液體復蘇前兩組血清乳酸、pH值、PT、APTT及外周血TNF-α、IL-6、IL-1β mRNA水平比較差異均無統計學意義；液體復蘇3 h后，觀察組血清乳酸明顯低于對照組，pH值接近正常水平且明顯高于對照組，PT及APTT明顯短于對照組，外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明顯高于對照組，總輸液量及術后3 d ARDS發生率、MODS發生率、病死率均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義。說明多發傷合并休克患者采用限制性液體復蘇可明顯改善血清酸度及凝血功能，緩解炎癥反應，降低ARDS、MODS等并發癥發生率及病死率。這可能是因為限制性液體復蘇可在保證多發傷合并休克患者機體器官或組織有效灌注前提下，避免過度代償反應，從而維持機體內環境穩定，不會因為血液過度稀釋而引起凝血功能障礙和組織氧供減少，從而降低酸中毒可能性。此外，早期快速積極性液體復蘇可能會加重多發傷合并休克患者器官或組織再灌注損傷，造成免疫反應被過度激活，而限制性液體復蘇則可有效抑制體內炎性因子過度釋放，并降低ARDS及MODS等并發癥的發生率[17-18]。因此，在臨床中采用限制性液體復蘇方式救治多發傷合并休克患者可獲得良好效果，并可顯著降低患者并發癥發生率及病死率。

雖然近年限制性液體復蘇在臨床中得到了越來越多的肯定，但需要注意的是由于多發傷合并休克患者病情狀態及變化較為復雜，具體救治措施還需因人而異，在適當保證一定器官血流灌注同時，還需不對機體代償機制和內環境產生過分擾亂，并要適時調整液體復蘇時間、總量及速度等，以為臨床救治多發傷合并休克患者提供有力保障。

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Effects of Different Liquid Resuscitation Methods in Treatment of Patients with Multiple Trauma Complicated with Shock and Its Effects on Inflammatory Factor

WAN Lin, ZHANG Rui, ZHANG Li, DING Xin-ai

Objective To observe effects of different liquid resuscitation methods in treatment of patients with multiple trauma complicated with shock and its effect on inflammatory factor. Methods A total of 154 patients with multiple trauma complicated with shock were divided into observation and control groups (n=77 for each group). Observation group received restrictive fluid resuscitation, while control group underwent conventional liquid resuscitation, and then operation was performed for all patients. Levels of serum lactic acid, pH value, prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) and mRNA levels of related indicators were detected and compared before and 3 h after fluid resuscitation by collecting peripheral blood samples, and total infusion volume, incidence rates of acute respiratory distress syndrome (ARDS) on postoperative 3rdd, multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and fatality rate were also analyzed and compared between two groups. Results Before fluid resuscitation, there were no significant differences in levels of serum lactic acid, pH value, PT and APTT and mRNA levels of tumor necrosis factor -α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), IL-6 and IL-1β between two groups (P>0.05). In observation group 3 h after fluid resuscitation, serum lactic acid level was significantly lower, and pH value was near the normal value and significantly higher, while PT and APTT were significantly shorter, and mRNA levels of TNF-α, IL-6 and IL-1β were significantly higher than those in control group (P<0.05). Total infusion volume, fatality rate, incidence rates of ARDS and MODS on postoperative 33rdd were significantly decreased compared with those in control group (P<0.05). Conclusion Restrictive fluid resuscitation can significantly improve degree of lactic acid and coagulation function, relieve inflammatory reaction and decrease incidence rates of complications such as ARDS and MODS and fatality rate of patients with multiple trauma complicated with shock.

Multiple trauma； Shock, traumatic； Liquid resuscitation

710004 西安，西安交通大學第二附屬醫院急診科

R641；R605.971

A

1002-3429(2017)02-0078-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.024

2016-08-29 修回時間：2016-09-22)