踝肱指數在糖尿病血管并發癥患者中的應用

白 婷，李社莉

·綜 述·

踝肱指數在糖尿病血管并發癥患者中的應用

白 婷，李社莉

踝肱指數；糖尿病血管病變;文獻綜述

糖尿病(diabetes mellitus， DM)是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。近年隨著人們生活方式改變，DM發病率呈明顯上升趨勢。最新一項調查研究顯示在我國18歲以上人群中，DM患病率約為11.6%[1]。DM最為嚴重危害是血管并發癥。DM因長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致眼、腎、血管、心臟、神經等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭，造成大血管和微血管病變。近年踝肱指數(ankle brachial index, ABI)與DM血管并發癥的關系成了研究熱點，ABI已成為DM血管并發癥的預測因子，本文復習相關文獻對其進行綜述如下。

1 ABI概述

ABI又稱踝臂指數，指踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓比值。2012年美國心臟病協會(AHA)做出關于標準化ABI的科學聲明推薦ABI值為雙側踝動脈收縮壓高值與雙側肱動脈收縮壓高值的比值，其預測血管并發癥的敏感性79%～95%，特異性96%～100%[2]；而一些研究傾向使用雙側踝部收縮壓的平均值來計算ABI[2-3];還有研究建議使用雙側踝部收縮壓的低值來計算ABI[4]。當選取脛后動脈和足背動脈的平均收縮壓作為分子時，與選取最低或最高收縮壓作為分子的計算方法相比并無明顯差異[5-6]。

除了兩臂血壓差異>15 mmHg，以往研究多使用兩臂血壓均值來計算ABI[7]。對ABI范圍分界值，各文獻報道不一，臨床上多采用1.0～1.3為正常值，≤1.0可做出診斷,>1.3為高值[8]。2013年版美國心臟病學學會基金會(ACCF)和AHA外周動脈疾病指南，建議ABI正常值為1.00～1.40，ABI≤0.90為異常，0.90～0.99為臨界值，>1.40為高值[9]。

2 ABI與DM大血管并發癥

DM大血管病變主要是指動脈發生粥樣硬化，主要累及心、腦、周圍血管等。美國心臟病學會(ACC)和AHA將動脈粥樣硬化導致的外周動脈粥樣硬化性疾病(PAD)、冠心病、卒中統稱為動脈粥樣硬化性血管疾病(ASCVD)[10]。DM慢性并發癥是患者致殘和致死的主要原因，其中因大血管病變導致的死亡占2型DM患者死亡原因的70% ～80%[11]。PAD也是造成DM足病的一個重要因素，但大多數合并PAD患者可無癥狀發生足潰瘍，或缺乏感覺的足受到損傷后缺血性病變加重足病變，在采取措施改善之前，足潰瘍難以好轉。所以，早期發現DM血管病變尤為重要。有文獻已經表明ABI是全身動脈粥樣硬化及其嚴重程度強預測因子[12]。

2.1 低ABI與心血管疾病(CVD) “病在腿上，險在心上”，在確診PAD 1年后心血管事件發生率達21.1%，與已發生心腦血管病變者再次發作風險相當[1]。60%PAD患者被發現合并有其他血管粥樣硬化，而近一半PAD患者有心或腦血管疾病證據[13]。顏雯等[14]經Logistic逐步回歸分析發現，ABI<0.9是冠心病，尤其是嚴重冠狀動脈病變(3支)的獨立危險因素，其在2型DM受試人群中預測冠心病及冠狀動脈嚴重病變(3支)的靈敏度分別為87.1%、66.7%，特異度分別為87.7%、95.5%，準確度分別為87.5%、90.5%。Alzamora等[15]以ABI<0.9作為診斷PAD閾值對3786例相關病例進行研究，結果顯示PAD患者發生冠心病的風險是一般人群的2倍，死亡風險為一般人群的1.8倍，行血管手術的風險達一般人群的5.6倍。ABI對缺血性腦卒中也有較好的預測性，一項對531例2型DM并腦卒中與ABI相關性的研究發現ABI<0.9組腦卒中發生率(20.30%)明顯高于ABI正常組(7.76%)與ABI升高組(9.52%)[16]。彭金蘭等[17]報道ABI<0.9的DM患者，并發癥除了PAD(如頸動脈硬化、下肢動脈硬化)外，也與心腦血管疾病密切相關；低ABI組冠心病、腦梗死并發癥發生率明顯高于正常ABI組。低ABI不僅是全因死亡和心血管事件發生的獨立傳統危險因素[18],還與一些新型的心血管危險因素，如C反應蛋白、白細胞介素-6、同型半胱氨酸等有關。近期還有研究發現脈搏傳導速度(BaPWV)和ABI還可用于早期診斷顱內動脈狹窄、閉塞常用檢查顱內多普勒超聲(TCD)的補充工具[19]。

2.2 臨界ABI與CVD 早期進行的ABI<0.9診斷動脈硬化的敏感度和特異度評估結果顯示，敏感度和特異度分別為15%～20%、99%，由此推測以ABI<0.9作為PAD診斷切點特異度高，但靈敏度較低。最近有研究報道，與既往研究相比，ABI≤0.90作為動脈硬化診斷切點特異度較高，但敏感卻較低[20]。O'Hare等[21]的研究評價ABI與全因死亡和復合心腦血管事件的相關關系，歷經12年的隨訪發現ABI<1.0是預測冠心病、卒中、下肢截肢或血運重建等復合心腦血管事件風險的界定值。有DM與血管病變的研究納入12 772例2型DM來評估臨界ABI值與DM大血管并發癥的相關性，結果顯示ABI≤0.9組與ABI臨界值組患者比例分別為4.6%、9.6%，與正常ABI(1.0～1.4)組相比，ABI臨界值組DM病程長，收縮壓高，5年心血管病患病風險增加[22]。AHA同樣也認為ABI介于0.91～1.00的患者具有臨界心血管事件風險，應進行進一步的評估，以減少漏診率[23]。

2.3 高ABI與CVD 以往研究已經表明，低ABI值是心血管事件強有力的預測因素，但大量文獻也報道了DM高ABI可增加動脈壁硬化的風險。王愛紅等[24]對ABI異常增高的DM患者心血管病危險因素進行研究分析，結果顯示ABI>1.40患者有腰圍增加、高尿酸血癥等更多的動脈硬化危險因素，需要將這些患者與ABI<0.90的患者同樣重視。美國DMCVD的強心(SHS)研究認為,ABI與心血管病死亡的關系曲線呈“U”形分布，高ABI也是心血管病死事件以及全因病死風險的危險因素[25]。ABI協作組的研究結果表明ABI與患者總病死率、CVD病死率及主要冠心病事件的發生率呈反向“J”形曲線關系，當ABI>1.40，其心血管事件風險隨著ABI的升高而升高[26]。馮益萍等[27]對DM與ABI的相關性進行研究，發現在高ABI組中下肢動脈存在粥樣硬化斑塊的比例達40.0%，另外，這些下肢動脈中膜內都存在散在的或是廣泛的點狀鈣化，可見高值ABI的DM患者也會有粥樣硬化斑塊的存在。寧蘇蘭等[28]對2型DM患者發生無癥狀性腦梗死的危險因素進行多因素分析，結果發現ABI≥1.3也是2型DM患者發生無癥狀性腦梗死的預測因素；高ABI也與無癥狀性腦梗死存在較高相關性。北京306醫院對2080名門診2型DM患者進行ABI測定，探討高ABI對CVD的診斷價值，結果表明與正常ABI組相比，高ABI(>1.3)組具有較高的CVD發病率，但低于ABI≤0.9組，高ABI是CVD發展的獨立危險因素[29]。因此，臨床上ABI異常的診斷需要將高ABI包括在內。

2.4 ABI與未來心血管事件 Framingham心血管危險評分(framingham risk score， FRS)同樣可以預測DM患者10年心血管事件風險，并可獨立作為評估DM心血管事件危險程度的方法[30]。岑孟君等[31]通過ABI檢測手段發現2型DM合并PAD者FRS增高。ABI協作組曾探討ABI是否可以獨立于FRS提供心血管事件和死亡風險的信息，以及ABI與FRS聯合應用能否改善風險預測效果，研究結果表明ABI降低或增高與心血管風險密切相關，其與FRS聯合應用的風險預測價值大于單用FRS[26，32]。

3 ABI與DM微血管并發癥

DM微血管病變主要包括DM腎臟病(DKD)、DM視網膜病變(DR)及DM周圍神經病變(DPN)。最近有學者研究發現DM微血管并發癥患者ABI明顯低于單純DM患者，認為ABI可作為DM微血管病變的診斷指標[33]。

3.1 低ABI與DKD DKD起病隱匿，常缺乏臨床癥狀，尿白蛋白是目前早期診斷DKD的敏感指標，但是尿標本的收集受諸多因素的影響，易造成漏診。近年有研究在校正了DKD相關危險因素后證實ABI與DKD發生具有相關性[34-35]。龍艷等[36]對ABI與DKD的相關性進行受試者工作特征(ROC)曲線分析，發現運動后ABI的曲線下面積0.688，大于靜息ABI的曲線下面積0.583，P值分別為0.001、0.032，認為運動后ABI對DKD診斷更有意義。吳定亭和董雪紅[37]研究2型DM患者中ABI降低與慢性腎臟病(CKD)的關系，結果顯示在蛋白尿陰性的DM患者中早期CKD的患病率為22.2%，而這部分處于早期CKD患者中有高達28%為低ABI。在一項2057例2型DM受試者的研究中發現與ABI 1.10～1.29的患者相比，ABI<0.9的患者腎小球濾過率估計值(eGFR)明顯減低(72.4±29.0 vs 93.7±24.0，P<0.001)[38]。邵禮成等[39]對DKD與ABI的相關性研究結果顯示，ABI同24 h尿蛋白定量呈直線相關,相關系數r=-0.99，他們甚至認為可以考慮用ABI聯合24 h尿蛋白作為DM是否并發DKD的評估指標。盧愛嬌等[40]的研究結果顯示，正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組的ABI異常率分別為14.55%、21.92%和28.42%；ABI≤0.9、ABI正常、ABI>1.3 患者DKD患病率分別為41.43%、23.79%和30.60%。Makhdoomi等[41]研究認為ABI可用于早期階段DKD檢測，低ABI DM患者進行長期隨訪對于早期檢測和預防并發癥是有益的。

3.2 低ABI與DR 目前，關于ABI診斷DR價值方面的研究不多，有較少研究證實ABI與DR存在相關性，但是DKD與DR的發病機制、臨床病程有相似性，兩者往往并存，提示ABI異常與DR也存在相關性。王晗等[42]在ABI與DM的相關并發癥研究中報道ABI異常與DR發生關系最為密切，且ABI值越低，DR程度可能越嚴重。高旭和孫侃[43]對石河子市某區2型DR不同分期與ABI的關系研究發現，ABI異常組中2型DM患者合并DR檢出率約是正常組的l.6倍，但是未能發現2型DM DR病變不同分期與ABI之間有直接線性關系。

3.3 低ABI與DPN ABI反映的是肢體動脈的缺血狀況，而血流灌注減少尤其是微小血管病變引起的神經缺血、缺氧在DPN中起重要作用，兩者具有相通之處。臨床也有報道ABI降低是DPN的危險因素，隨著ABI降低，DPN發生風險增加[44-45]。盧明芳等[46]的研究顯示正常ABI組、低ABI組DPN的發病率分別為21.87%、44.11%，可見DM患者隨著ABI值的降低，DPN的發病率也增加。李明等[47]探討427例2型DM患者ABI與DPN之間的關系，依據ABI分為ABI<0.9組和ABI≥0.9組，同時檢測所有患者脛后感覺神經傳導速度(NCV)、潛伏期、振幅，相關分析顯示ABI與潛伏期呈負相關、與振幅呈正相關，在校正了其他因素后，Logistic分析顯示ABI與年齡、低密度脂蛋白膽固醇、NCV、體重指數相關，提示在2型DM患者中ABI可能是DPN的重要危險因素或影響因素。但是目前的研究大多都屬于橫斷面研究，入選的病例較少，相關性結論尚需大樣本的前瞻性研究進一步證實。

3.4 高ABI與糖尿病微血管并發癥 國內周作榮[48]對高ABI與DM患者微血管并發癥的相關性進行Logistic回歸分析，結果顯示ABI高水平與DKD、DR、DPN無相關性，且不依賴于性別、年齡、吸煙、糖化血紅蛋白(HbAlC)等因素，高ABI DM者與正常ABI DM者比較并沒有遭受更嚴重的DM微血管并發癥。有研究認為DPN與血管內膜鈣化有一定的關系，DPN患者中高ABI較常見[49-50]。但是，目前高ABI還不能被認為是預測DM微血管病變的指標。

總之，ABI作為一種非侵入性血管檢查，臨床應用價值毋庸置疑，其對于DM患者血管并發癥的發生有較好的提示作用，將ABI作為DM血管的初篩手段是必要的。臨床上DM患者早期血管病變常無明顯臨床癥狀，早期進行ABI檢測有助于及時發現高危患者，延緩DM血管并發癥進展，減少致殘及病死率，且其在基層醫院便于推廣和普及。

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716000 陜西 延安，延安大學附屬醫院內分泌科

李社莉，E-mail:ya116116@126.com

R587.23

A

1002-3429(2017)02-0109-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.032

2016-09-10 修回時間：2016-10-08)