76例淚小管斷裂吻合術(shù)臨床分析

王 雁，王春梅，金慶新，李君炎，齊翔云

(兵器工業(yè)521醫(yī)院， 陜西 西安 710065)

76例淚小管斷裂吻合術(shù)臨床分析

王 雁，王春梅，金慶新，李君炎，齊翔云

(兵器工業(yè)521醫(yī)院， 陜西 西安 710065)

目的探討淚小管斷裂吻合術(shù)手術(shù)技巧和硬膜外導(dǎo)管應(yīng)用。方法全部采用在手術(shù)顯微鏡下I期吻合，術(shù)中直視下尋找淚小管鼻側(cè)斷端，采用直接探入法，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管3個(gè)月，評(píng)價(jià)淚道通暢情況。結(jié)論直接插入法治療淚小管斷裂效果良好，操作簡(jiǎn)便。

淚小管斷裂；吻合術(shù)；硬膜外導(dǎo)管；直接探入法

眼瞼內(nèi)眥部外傷常常導(dǎo)致淚小管斷裂，是臨床上常見的眼外傷。我院自2008年8月—2016年11月共治療眼瞼裂傷伴淚小管斷裂76例，均在手術(shù)顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術(shù)術(shù)，力求達(dá)到或接近解剖復(fù)位，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例(48眼)病人，其中男性62例，女性14例，右眼46例，左眼30例，下淚小管斷裂72例，上淚小管斷裂1例，上、下淚小管同時(shí)斷裂3例，年齡在21～53歲，平均37歲。受傷原因：拳腳擊傷20例；硬物致傷9例；利器傷3例；車禍21例；摔傷23例。入院時(shí)間傷后30分鐘—48小時(shí)，受傷情況；斷端距淚小點(diǎn)距離小于4mm49例，大于5mm27例，合并眼瞼皮膚、瞼板裂傷，無內(nèi)眥韌帶損傷。

1.2 方法

術(shù)前奧布卡因行術(shù)眼表面麻醉，采用2%利多卡因+ 0.75%布比卡因+玻璃酸酶術(shù)眼篩前神經(jīng)，眼瞼皮膚，淚囊對(duì)應(yīng)皮膚處局部浸潤(rùn)麻醉，皮膚下注射量較少，防止水腫加重不利于尋找斷端。清理傷口處異物，清潔創(chuàng)面，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素面片壓迫止血，利于暴露術(shù)野。探查尋找淚小管鼻側(cè)斷端，根據(jù)淚小管斷裂距離淚小點(diǎn)長(zhǎng)度和淚阜位置，仔細(xì)尋找淚小管鼻側(cè)斷端，顯微鏡下可見淡粉色喇叭口樣斷端，用7號(hào)淚道探針探入淚小管，注水后確認(rèn)鼻淚道通暢，探通片刻拔除淚道探針，再將帶有鋼絲硬膜外麻醉聚乙烯管直接插入鼻側(cè)斷端，抽掉鋼絲，將硬膜外麻醉聚乙烯管插入鼻淚道約3～6 cm，淚道探針自下淚小點(diǎn)探入，逆行將硬膜外麻醉管從淚小點(diǎn)處拉出，外側(cè)預(yù)留長(zhǎng)度約3厘米，6～0可吸收線間斷縫合淚小管斷端上壁、下壁，淚小管周圍組織，眼瞼皮膚及皮下組織對(duì)位縫合，硬膜外麻醉管遠(yuǎn)端固定于瞼緣皮膚處2針，術(shù)后加壓包扎，抗炎對(duì)癥治療。術(shù)后5～7天拆除傷后縫線，不拆除硬膜外麻醉管固定縫線，術(shù)后3個(gè)月拔除硬膜外麻醉管。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，76例淚小管斷裂吻合術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下吻合成功，手術(shù)時(shí)間30分鐘～2小時(shí)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)下淚小管豁口2例，無溢淚癥狀，沖洗通暢，眼瞼外翻淚小點(diǎn)未復(fù)位2例，溢淚，二次行瞼外翻矯正手術(shù)，傷口愈合延時(shí)1例，再次行縫合手術(shù)，術(shù)后外觀及功能恢復(fù)非常滿意。淚小點(diǎn)擴(kuò)大3例，虹吸作用減弱，輕度溢淚。其余均治愈。

3 討論

淚小管吻合是治療淚小管斷裂有效方法。手術(shù)難點(diǎn)有：(1)尋找淚小管鼻側(cè)斷端；(2)力求解剖復(fù)位；(3)淚小管留置管選擇和安置方式[1]；(4)留置管拔管時(shí)間。

在顯微鏡下尋找到淚小管鼻側(cè)斷端，首先確定斷端距離淚小管距離，做出大致判斷，最重要是找到淚阜位置[2]，因?yàn)闇I小管沿上、下瞼緣平行走形分別在淚阜上下側(cè)向內(nèi)后方轉(zhuǎn)向，斷端大多數(shù)位于淚阜附近，淚小管斷端有其特征性表現(xiàn)略發(fā)白，喇叭口狀，內(nèi)壁光滑，直徑較淚小點(diǎn)大2、3倍[3]，我院接診淚小管斷裂患者100%找到鼻側(cè)斷端。手術(shù)需要一定耐心，不可撕拉傷口組織，術(shù)中盡量在皮膚及皮下組織少注射麻醉藥物，防止組織水腫影響術(shù)野，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素棉片壓迫止血，勿盲目鉗夾止血導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨別不清。

尋找到斷端放置支撐管后力求解剖復(fù)位，管壁周圍縫合，內(nèi)眥部結(jié)膜縫合應(yīng)該對(duì)位縫合，眼瞼皮膚破損較大時(shí)應(yīng)采取“Z”皮瓣修復(fù)，減少術(shù)后牽拉，眼瞼外翻發(fā)生，在較深部位，不易拆線部位，盡量使用可吸收縫線。

應(yīng)用硬膜外麻醉管作為支撐管優(yōu)點(diǎn)已被公認(rèn)[4]，硬度適中，有一定韌性，符合淚道生理彎曲，易于操作，管壁光滑，無毒副刺激性[5]，術(shù)中可順利插入鼻腔，縮短手術(shù)時(shí)間，但硬膜外麻醉管留置3月，期間由于外露管壁不易清潔，分泌物附著，管壁發(fā)硬，易翹起，眼瞼表皮新陳代謝，固定縫線脫落，患者洗臉，洗發(fā)不慎拔除均易發(fā)生，甚至出現(xiàn)下淚小管豁開，淚小點(diǎn)擴(kuò)大，硅膠管柔軟，對(duì)組織刺激性小，易固定，不易發(fā)生下淚小管豁開，淚小點(diǎn)擴(kuò)大等并發(fā)癥，但由于過于柔軟，不利于手術(shù)操作，浸潤(rùn)淚小管時(shí)易出現(xiàn)擁堆，無法順利進(jìn)入。在淚小管留置管選擇和安置方式根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，固定硬膜外麻醉管外露部分盡量接近瞼緣，縫合脫落即使再次縫合，囑托患者注意管壁清潔，可以采用雙路淚道插管，穩(wěn)定性較好保持上下淚小點(diǎn)正常解剖位置。關(guān)于拔管時(shí)間我們認(rèn)為3個(gè)月最佳[6]，3個(gè)月瘢痕趨于穩(wěn)定，個(gè)別損傷嚴(yán)重患者可延長(zhǎng)至6個(gè)月。

眼瞼裂傷伴淚小管斷裂是眼外傷常見病[7]，近年來隨著生活節(jié)奏加快有增加趨勢(shì)，多發(fā)生于青壯年，如不及時(shí)吻合影響排淚功能，造成終身溢淚，影響美觀和以后進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)，淚小管吻合是治療淚小管斷裂的有效方法，治療效果直接關(guān)系病人生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)采取正確有效治療。

[1] Reifler D M.Management of canalicular laceration.Surv Ophthmol，1999，36：113-132.

[2] 李開明，徐曼華，張熙伯，等.淚阜在下淚小管吻合中定位意義.中國(guó)實(shí)用眼科雜志[J]，2013，31(10)：1333-1334.

[3] 李美玉，王寧利.眼解剖與臨床[M]，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：91-92.

[4] 張瑞雪，谷樹嚴(yán)，徐錦春.淚小管斷裂的修復(fù)與療效觀察[J].實(shí)用眼科雜志，1990，8：223.

[5] 李柱南，等淚小管修復(fù)術(shù)50例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，1997，2：123.

[6] Pan XJ，Mao A，Zhao GQ，et al.Clinical effects of three types of silicone intubations in repairing lacerations of canaliculus[J].Chin J Traumatol，2009，12(3)：173-176.

[7] 于 波.改良淚道沖洗針在淚小管斷裂吻合術(shù)中的作用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24(3)：347-348.

本文編輯：賀 攀

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ISSN.2095-8242.2017.12.2353.01