國家臨床執業醫師資格分階段考試實證研究初探

蔡衛華　柏平　凡進　黃華興

【摘 要】醫師資格考試是世界各國普遍采用的行業準入形式。但實習醫生并無行醫資格，不受法律保護，在醫患關系緊張的大環境中更加容易引發醫患矛盾。因此一些醫學高等院校開展臨床醫師資格分階段考試實證研究。通過實證研究發現，分階段執業醫師考試模式能夠促進醫學生理論知識的鞏固，促進醫學生臨床技能的提高，促進醫學生臨床診療的規范，從而推動優秀醫學生獲得實習醫師執照，進而合法從事醫學診療行為，減少醫患矛盾的產生。

【關鍵詞】臨床醫學；執業醫師資格考試；分階段考試；實證研究

1 臨床醫師資格考試分階段考試的背景

臨床執業醫師資格考試的性質是行業準入考試，是評價申請醫師資格者是否具備從事醫師工作所必須的專業知識與技能的考試。執業醫師資格考試是檢驗應試者是否具備從事醫療行業所必須的資格、是否達到從事醫療崗位工作的最基本要求。它要求應試者通過考試后，能直接勝任醫療崗位的大多數工作，并具有醫療特有的基本經驗。從1999 年開展臨床執業醫師資格考試至2014 年底，全國共有978 萬人次參加考試，通過考試獲得醫師資格314 萬人次，通過率約32.11%[1]。執業醫師資格考試通過率是衡量醫科大學本科教學質量的重要指標[2]。

《執業醫師法》施行多年，使得中國的醫療衛生行為有法可依、執法有據。但是隨著媒體的推波助瀾，醫患關系越來越緊張，醫患矛盾頻出。2009年中央電視臺經濟頻道“經濟半小時”欄目播出《公益醫院非法行醫，北大醫學教授慘死北大醫院》，節目認為許多無執業醫師資格證書的醫學生在醫院“非法行醫”。該片一經播出，立即引起廣泛關注。

在當今惡劣的醫患關系背景下，國家對臨床醫學教育沒有制定相應的保護政策，《執業醫師法》對實習醫師的地位沒有明確的定位，使實習醫師不能合法地從事醫療活動[3]。臨床帶教教師為避免不必要的麻煩，大幅減少醫學生的臨床診療行為，尤其是有創操作。醫學生第四學年在附屬醫院見習，主要系統學習內科、外科、 婦產科、兒科等理論知識和臨床案例，但是動手操作機會較少，尤其在一些臨床技能訓練中心缺如的醫院。進入醫院實習后，臨床帶教老師發現實習生臨床技能操作不熟練，水平低，也就不敢放手讓實習生進行一些有創操作，也就會疏于管理，放任實習生的逃班逃課。同時畢業實習也與考研復習、應聘工作等重疊，實習醫師不能全身心地投入臨床刻苦學習診療。

醫師資格考試是世界各國普遍采用的行業準入形式，也是《執業醫師法》和醫師管理制度的核心內容[1]。美國USMLE分為三個階段[4]，第一階段是基礎醫學綜合性水平考試；第二階段是臨床醫學綜合性水平考試，重點是健康促進和疾病防治；第三階段是臨床能力的綜合性水平考試，主要是臨床情況的綜合處理水平。美國醫學生在校第二年末可參加第一階段考試；在校第四年末可參加第二階段考試；醫學畢業生在認可醫院中完成一年的住院醫師培訓后可參加第三階段考試。美國醫師考試是本科醫學教育的組成部分，執業醫師考試制度與本科醫學教育交叉、融合，是本科醫學教育的組成部分，伴隨醫學生的學業過程[5]。

我國的執業醫師考試與本科醫學教育沒有密切聯系，本科生在校期間沒有國家統一考試，畢業考試也只是學校范圍內的考試，學生淘汰率很低。具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年即可申請報考執業醫師資格考試。醫師資格考試分實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分[6]。考試成績合格后，考生將取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，進而可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請醫師執業注冊。

為更切合醫學教育的宗旨與目的，更符合醫學人才培養的規律，也和國際高等教育日益重視市場、社會需求，大力培養應用性人才的改革趨勢相吻合[5]，2015年中國醫科大學等14所醫學院校在國家衛生計劃生育委員會領導下發起臨床醫師資格分階段考試實證研究。2016年南京醫科大學等共33家醫學院校加入到實證研究中，為見習醫師進入臨床實習前應該掌握哪些臨床技能、應該達到什么水平才能頒發實習醫師資格證書進行研究論證。

2 臨床醫師資格考試分階段考試的流程

臨床執業醫師資格實行兩階段考試模式，包括臨床執業醫師資格第一階段考試（簡稱第一階段考試）和臨床執業醫師資格第二階段考試（簡稱第二階段考試）。第一階段考試安排在醫學生完成臨床見習時進行。成績合格者，獲得實習醫師執照，同時可參加第二階段考試。第二階段考試安排在大學畢業后住院醫師培訓滿一年或醫療機構試用滿一年時進行。成績合格者，方可獲得臨床執業醫師資格。

第一階段考試主要測試醫學生是否具備執業所必須的醫學基礎理論、基本知識和臨床基本技能，是否能夠在上級醫師指導下，對重要的醫學知識能夠理解并應用到臨床實踐中。分為醫學基本知識考試（計算機考試方式）和臨床基本技能考試（OSCE考試方式）。

臨床基本技能考試主要考查病史采集、體格檢查和基本操作技能。病史采集2站，口試形式，20分/站；體格檢查2站，操作形式，15分/站；基本操作技能2站，操作形式，15分/站；均在10分鐘內完成，滿分100分。同時對溝通交流能力與人文關懷進行評價。

基本操作項目包括：手術刷手法；手術區消毒、鋪巾（腹部）；穿、脫手術衣；戴無菌手套；手術基本操作：縫合、結扎；換藥與拆線；靜脈穿刺采血；心肺復蘇；簡易呼吸器的應用。

3 我校參與臨床醫師資格考試分階段考試實證研究的部分結果分析

2016年上半年我校首次組織了240名五年制及七年制（本科階段）臨床醫學專業學生參加了臨床醫師資格考試一階段考試，4人缺考，實際參加考試236人。其中基本操作第五站為心肺復蘇，平均成績為11.66±2.27分，9分以下者19人，不及格率8.05%；第六站為外科基本操作，平均成績為11.58±2.22分，9分以下者17人，不及格率7.20%。

南京醫科大學為完成臨床執業醫師資格分階段考試實證研究，做出了三方面的努力：

（1）PBL教學模式是一階段考試取得好成績的前提，是銜接本科教學與執業醫師考試的重要模式[2]。學校改革課程體系，增設基礎醫學階段“雙向整合案例（PBL）”和臨床醫學階段“臨床整合案例（CBL）”課程，培訓PBL導師上百人，編寫PBL案例56個，強化了基礎醫學、公共衛生、臨床醫學等學科的融合，突出了學生批判性思維、自主學習能力、團隊協作能力及創新實踐精神。

（2）培訓老師和考官是一階段考試取得好成績的保證，學校前期派出內、外、婦、兒等科室副主任以上醫師參加國家醫學考試中心組織的考官培訓，培訓合格再返校培訓年輕考官，首批培養了36人的優秀考官隊伍；同時組織附屬醫院增加臨床技能訓練課程，定期安排臨床教師指導見習醫生的臨床基本操作，取得了良好的效果。

（3）實訓基地建設是一階段考試取得好成績的基礎，學校建成醫學模擬教育中心，中心建筑面積12500㎡，覆蓋（下轉第141頁）（上接第96頁）內、外、婦、兒、急診、護理等學科臨床能力培訓，建成了自主學習平臺，搞好中心硬件軟件建設，提高利用率[7]，使學生早接觸、早熟悉國家執業醫師資格考試的內容和模式，真正考試就能駕輕就熟，考出好成績。

4 結語

分階段執業醫師考試模式首先能夠推動醫學生在本科理論教學結束時及時復習總結理論知識。其次，對于動手能力的考試更加標準化、考核內容更全面，將進一步規范和強化院校乃至規培基地對臨床技能的培養。第三，有助于解決醫學教育培養中與執業醫師法沖突的部分問題，為頒發實習醫師執照提供了依據。第四，也呼應了醫學教育學制的改革，全面推進八年制臨床醫學專業和研究生專業碩士培養納入“5+3”的人才培養體系，本科五年、“5+3”的培養學制正好與兩階段考試的時間無縫對接，科學學位和專業學位也由此獲得順理成章的區分。第五，進一步理順住院醫師規范化培訓與醫學教育之間的關系，醫學教育、臨床培訓和資格考試之間的銜接將更為合理順暢，再與未來專科培訓銜接上，我國醫學人才的培養模式也將逐步趨于完善。

【參考文獻】

[1]王江紅，李建國，王縣成，馮攀，崔冰峰，王嬌艷，張東奇.國家醫師資格考試16年發展與展望[J].醫學教育管理，2015，01：84-89.

[2]黎志東，吳興安，鮑向紅，王平忠，王媛，徐志凱.執業醫師資格考試與本科教學銜接模式探討[J].基礎醫學教育，2013，05：547-548.

[3]李秀敏.執業醫師考試與醫學生臨床技能考核改革[J].中國大學教學，2004，08：33-34.

[4]汪勤儉，賀加.中美醫師資格考試的比較及啟示[J].醫學與哲學，2005，01：57-58.

[5]石云霞.中外醫學教育與醫師考試制度銜接的模式及啟示[J].西北醫學教育，2010，05：860-862+872.

[6]楊光華，陸皓明，俞淑華.醫師資格實踐技能考試引發的思考[J].中國醫院管理，2005，05：29-31.

[7]林鴻程，陳俊虎，梁馨云，吳進軍.臨床執業醫師資格考試專業成績與在校成績相關分析[J].重慶醫學，2013，17：2044-2046.

[責任編輯：朱麗娜]