核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援傷員快速分類處置流程優(yōu)化設(shè)計

劉書鋒，馬得勛，許加文，殷愛民，王 利，劉承軍

·軍事醫(yī)學(xué)·

·論著·

核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援傷員快速分類處置流程優(yōu)化設(shè)計

劉書鋒，馬得勛，許加文，殷愛民，王 利，劉承軍

目的探討優(yōu)化核事故傷員分類處置流程的路徑。方法根據(jù)核事故醫(yī)學(xué)救援任務(wù)特點規(guī)律以及核事故醫(yī)學(xué)救援隊編配實際，對現(xiàn)有流程進(jìn)行重組設(shè)計。結(jié)果將傷員由多種類型整合為4種類型，通過流程優(yōu)化為：A1型傷員通過3個環(huán)節(jié)、A2型傷員通過4個環(huán)節(jié)、B1型傷員通過3個環(huán)節(jié)、B2型傷員通過2個環(huán)節(jié)；分類工作流程優(yōu)化至2個環(huán)節(jié)；處置工作流程得到進(jìn)一步明確。結(jié)論傷員分類工作貫穿于救援行動的全過程，應(yīng)當(dāng)在最優(yōu)化的流程基礎(chǔ)上，細(xì)化明確各組室和崗位的職責(zé)分工，并在實際建設(shè)過程中加以實證和改進(jìn)。

核事故；醫(yī)學(xué)救援；傷員分類

核事故是指因鏈?zhǔn)椒磻?yīng)失控或放射性物質(zhì)外泄失控而造成的突發(fā)性意外事件或事件序列[1]。通常探討的核事故，一般包括核電站、研究性反應(yīng)堆等民用核設(shè)施，核潛艇、核武器、核試驗場等軍用核設(shè)施發(fā)生的核事故，以及乏燃料和放射性廢物泄漏核事故，共計8類15余種。其中，以核電站核事故最為多見，造成的問題和影響多且深遠(yuǎn)。核事故不僅造成較大范圍和較長時間的環(huán)境污染，也對職業(yè)工作人員和公眾造成不同程度的健康損害。核事故救援工作包括工程搶險、輻射監(jiān)測與偵檢(航空、海洋、陸地)、去污洗消、醫(yī)學(xué)救援、環(huán)境污染處置等環(huán)節(jié)。核事故現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援工作的難點在于不確定因素多、傷類傷情復(fù)雜、防護(hù)要求高、處置難度高。現(xiàn)場醫(yī)學(xué)響應(yīng)的整個過程包括對傷員進(jìn)行動態(tài)分類后送和現(xiàn)場醫(yī)學(xué)處理等過程[2]。現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援工作應(yīng)當(dāng)遵循和把握的基本原則是做到安全、準(zhǔn)確和快速；其中，安全是前提，準(zhǔn)確是保證，快速是關(guān)鍵；最終的目的是提高傷員通過的時效性[3]以及現(xiàn)場醫(yī)學(xué)處理的有效性，在不違反防護(hù)原則和早期處置原則的基礎(chǔ)上，使傷員盡早離開現(xiàn)場到達(dá)下一個救治環(huán)節(jié)。為此，有必要對現(xiàn)場傷員的分類處置工作流程作不斷的探討和優(yōu)化，以期提高醫(yī)學(xué)救援行動的有效性。筆者謹(jǐn)根據(jù)所在核事故醫(yī)學(xué)救援隊的建設(shè)經(jīng)驗和訓(xùn)研情況對該問題作簡要探析。

1 流程優(yōu)化設(shè)計的依據(jù)和遵循的方法

1.1 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)范的原則及流程建議

目前，我國發(fā)布實施的與核事故醫(yī)學(xué)救援行動規(guī)范相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)共有8個；其中，強制性的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)1個，推薦性的國家職業(yè)衛(wèi)生與行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)7個。

強制性標(biāo)準(zhǔn)《核與放射事故干預(yù)及醫(yī)學(xué)處理原則》中對“核事故受照射人員的醫(yī)學(xué)處理原則、任何情況下預(yù)期均應(yīng)進(jìn)行干預(yù)的劑量水平、放射性表面污染控制水平”等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，這些原則和規(guī)范內(nèi)容對于現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援行動中的醫(yī)學(xué)處置的時機和原則、去污的方法和評價的標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了明確，對于傷員分類和處置流程起到了綱領(lǐng)性的指導(dǎo)作用。

推薦性標(biāo)準(zhǔn)中與核事故現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援工作流程具體相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)文件主要有2個。一是2015年實施的《核和輻射事故傷員分類方法和標(biāo)識GBZ/T 255-2014》，這是我國制定的針對輻射損傷傷員和放射性核素污染傷員進(jìn)行分類的推薦性標(biāo)準(zhǔn)，分類方法是將傷員按照“第一優(yōu)先處理、第二優(yōu)先處理、可延期處理和最后處理”四個等級進(jìn)行劃分，設(shè)定的判別指標(biāo)主要有“外照射吸收劑量、放射性核素攝入劑量當(dāng)量、傷口放射性核素污染、體表放射性核素污染造成的皮膚吸收劑量、放射損傷合并燒傷或沖擊傷”等[4]。主要存在的問題有：(1)針對輻射傷員的專用分類方法，它的分類對象不包含非放射損傷的傷員，特別是重癥傷員，而實際救援的任務(wù)范圍中顯然涵蓋了這類傷員，因此使用此方法雖然針對性突出，但也具有一定的局限性和疏漏。(2)分類的判斷方法中很多依據(jù)劑量估算，而無論是γ或β射線外照射、吸入性內(nèi)照射還是污染皮膚吸收劑量或劑量當(dāng)量值的估算，都需要復(fù)雜的計算過程，而且會有很多因素影響估算結(jié)果的準(zhǔn)確性，特別是在現(xiàn)場情況下，短時間內(nèi)對大量人員特別是沒有劑量監(jiān)測手段(佩戴個人劑量計)的公眾人員進(jìn)行劑量重建估算并據(jù)此進(jìn)行分類，這種方法無論是從可行性還是時效性上來講都存在較大問題，至少作為通用型分類方法加以應(yīng)用的限制因素很多。二是《核和輻射事故醫(yī)學(xué)響應(yīng)程序WS/T467-2014》，是目前軍隊和地方核應(yīng)急系統(tǒng)組織力量借鑒和應(yīng)用最多的標(biāo)準(zhǔn)之一。主要存在的問題有2個：(1)對于有生命危險的傷員要立刻進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)處置，但不能遺漏放射性污染監(jiān)測環(huán)節(jié)，在條件允許的情況下(如不影響救治時)，可采取邊救治邊檢污的方式，以及對污染性傷口或其他污染程度高的部位進(jìn)行局部洗消，然后再后送醫(yī)院。(2)該標(biāo)準(zhǔn)中還建議將無污染無損傷人員以及經(jīng)去污達(dá)標(biāo)后的無損傷人員作登記后自行離開的處理方式，該處理方式為終止醫(yī)學(xué)干預(yù)行為。而根據(jù)《核和輻射突發(fā)事件心理救助導(dǎo)則GBZ/T 262-2014》，在反應(yīng)堆(動力堆、研究堆)核事故中，受照射者、公眾以及應(yīng)急響應(yīng)人員都是屬于心理救助的對象[6]。需要有專業(yè)的心理救助人員在現(xiàn)場進(jìn)行及時和針對性的有效心理干預(yù)，危機事件造成的不同程度的心理障礙發(fā)病時間不同，均應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，而現(xiàn)場心理救助的對象主要針對出現(xiàn)急性心理應(yīng)激障礙的人員或群體，沒有出現(xiàn)心理障礙癥狀的人員，也應(yīng)當(dāng)后送至指定的醫(yī)院進(jìn)行心理護(hù)理或預(yù)防干預(yù)。

1.2 關(guān)聯(lián)法規(guī)預(yù)案體系

核事故醫(yī)學(xué)救援工作流程的具體體現(xiàn)形式為方案預(yù)案，包括行動預(yù)案、技術(shù)方案、演練方案等內(nèi)容。我國的核事故應(yīng)急救援組織體系分為地方和軍隊兩個系統(tǒng)，而軍隊所擔(dān)負(fù)的核事故醫(yī)學(xué)救援任務(wù)既包含平戰(zhàn)時軍隊核設(shè)施、核武器核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急保障任務(wù)，也包含對地方核電站等大型核設(shè)施核事故的醫(yī)學(xué)應(yīng)急支援任務(wù)。部分軍隊核應(yīng)急衛(wèi)勤保障力量被納入至國家核應(yīng)急救援力量體系，兼具國家核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援分隊、技術(shù)支持中心或培訓(xùn)基地等組織機構(gòu)資質(zhì)。因此，在制定和修訂核事故醫(yī)學(xué)救援方案預(yù)案時，應(yīng)當(dāng)遵循國家、軍隊相關(guān)的法律法規(guī)、行動導(dǎo)則以及預(yù)案；主要包括：《中華人民共和國放射性污染防治法》、《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《國家核事故應(yīng)急預(yù)案》、《中國人民解放軍核事故應(yīng)急工作條例》、《軍隊處置突發(fā)事件總體預(yù)案》、《軍隊處置核事故應(yīng)急預(yù)案》以及各軍兵種處置核事故相關(guān)預(yù)案等；將涉及到核事故的處置原則、應(yīng)急程序和內(nèi)容以及處置要點等方面的要求作為制定方案預(yù)案和明確工作流程的主要依據(jù)。

2 分類處置工作流程的優(yōu)化

核事故現(xiàn)場及周邊行動限制區(qū)域的劃分是根據(jù)現(xiàn)場輻射劑量率水平而定的，主要分為3個區(qū)域(如圖1所示)。一是控制區(qū)，即熱區(qū)，它的邊界輻射劑量率為0.1 mSv/h以上，其中高于10 mSv/h劑量率的區(qū)域稱為危險區(qū)。二是監(jiān)督區(qū)，即溫區(qū)，內(nèi)邊界的劑量率水平控制在0.1 mSv/h以下[6-7]，醫(yī)學(xué)救援行動在此區(qū)域內(nèi)展開，且必須始終位于控制區(qū)的上風(fēng)向一定距離外的區(qū)域，以避免放射性煙羽早期擴散帶來的污染損害，要根據(jù)現(xiàn)場風(fēng)向風(fēng)速變化和劑量率水平的升高及時調(diào)整部署方位[8]。三是非限制區(qū)，邊界劑量率水平低于0.01 mSv/h。傷員沿風(fēng)向從控制區(qū)進(jìn)入醫(yī)學(xué)救援區(qū)到離開救援區(qū)，稱為傷員的通過流程。期間，救援人員在指定區(qū)域內(nèi)針對傷員開展的有序的多環(huán)節(jié)干預(yù)行動，稱為救援的工作流程。

圖1 核事故現(xiàn)場區(qū)域劃分

圖2 傷員快速通過流程示意圖

圖3 核事故醫(yī)學(xué)救援隊展開布局及工作流程示意

2.1 傷員通過流程

將不同傷員的通過流程按照2個階段進(jìn)行劃分(如圖2所示)，具體分為4種類型，通過流程的設(shè)計結(jié)果為：

第Ⅰ階段：A型傷員，即急救傷員，第Ⅰ階段通過流程為從檢傷分類→救護(hù)檢測；B型傷員，即非急救傷員，第Ⅰ階段通過流程為從檢傷分類→污染檢測。

第Ⅱ階段：將A型和B型傷員細(xì)分為A1、A2、B1、B24個類型傷員，具體為：A1型傷員，即生命危險傷員，第Ⅱ階段通過流程為從救護(hù)檢測→緊急后送；A2型傷員，即穩(wěn)定后可洗消傷員，第Ⅱ階段通過流程為從救護(hù)檢測→去污復(fù)檢→后送或?qū)？坪笏停籅1型傷員，即污染傷員，第Ⅱ階段通過流程為從污染檢測→去污復(fù)檢→后送或?qū)？坪笏停籅2型傷員，即無污染人員，第Ⅱ階段通過流程為從污染檢測→后送。

綜上，對不同類型傷員的通過流程的整合結(jié)果如表1所示。

表1 傷員通過流程優(yōu)化結(jié)果

注：B2型傷員包括無污染輕傷員，因通過流程無區(qū)別，故不在此作區(qū)分表述。

2.2 救援工作流程

按照傷員通過流程設(shè)計結(jié)果，根據(jù)核事故醫(yī)學(xué)救援隊的編配組成，對現(xiàn)場救援工作流程進(jìn)行相應(yīng)地優(yōu)化設(shè)計。

2.2.1 作業(yè)區(qū)域劃分及配置區(qū)分 按照先急后緩、先污染后清潔的順序?qū)⒆鳂I(yè)區(qū)域劃分為5個部分(如圖3所示)：(1)分類區(qū)：靠近控制區(qū)最近的區(qū)域，分為2個功能模塊，此區(qū)域展開的組室為分類后送組和偵檢組；(2)處置區(qū)：分為2個功能模塊，展開組室包括救護(hù)組和洗消組；(3)后送區(qū)：按照清潔程度分為2個部分，分別是污染后送場(急救車后送危重傷員)和清潔后送場(傷員運輸車后送清潔傷員)；(4)指揮區(qū)：指揮組在此展開；(5)保障區(qū)：分為2個功能模塊，醫(yī)療保障帳篷和后勤保障組在此展開。傷員處置工作從分類區(qū)開始，經(jīng)單向流程，至后送區(qū)結(jié)束。不同類型的傷員經(jīng)過的通道分別用3種不同顏色加以區(qū)分，其中紅色為急救通道、黃色為洗消通道、綠色為清潔通道。

2.2.2 分類工作流程 傷員分類環(huán)節(jié)共分為2次，各遵循1個指標(biāo)。第1次分類，判斷指標(biāo)為“是否需要急救”；第2次分類，判斷指標(biāo)為“是否需要洗消”。依據(jù)指標(biāo)判定結(jié)果，將傷員分至下一處置環(huán)節(jié)，如表2所示。

表2 分類判斷指標(biāo)及方法

2.2.3 處置工作流程 (1)分類后送組處置流程：判別傷員傷情→填寫傷票→搬運和抬送重傷員至救護(hù)組→引導(dǎo)輕傷員至偵檢組→危重傷員后送途中伴隨救護(hù)；(2)救護(hù)組流程：接收傷員(優(yōu)先處理危及生命的外傷、出血和休克等重傷員)→對癥處理、平穩(wěn)生命體征→除去體表衣物→收集并標(biāo)記→進(jìn)行體表污染檢測→對重傷員污染傷口進(jìn)行局部洗消→立即后送→完善醫(yī)療文書→引導(dǎo)穩(wěn)定型污染傷員至洗消組→引導(dǎo)穩(wěn)定型無污染傷員至后送區(qū)；(3)偵檢組處置流程：接收傷員→體表放射性污染檢測→對有污染傷員在傷票上標(biāo)注污染部位、劑量率→鼻咽拭子采集→引導(dǎo)至洗消組→無污染人員引導(dǎo)至清潔通道登記；(4)洗消組處置流程：接收污染傷員→指導(dǎo)傷員去除體表衣物→收集并標(biāo)記→指導(dǎo)全身和重點部位洗消→污染復(fù)檢→判斷洗消是否達(dá)標(biāo)→指導(dǎo)復(fù)洗或引導(dǎo)至后送區(qū)。

3 討論

核事故傷員分類處置流程的優(yōu)化，目的是簡化分類的環(huán)節(jié)和對象，以達(dá)到有效縮短通過流程，提高現(xiàn)場處置的時效性，為后續(xù)診治工作奠定基礎(chǔ)和贏得時間。在流程的優(yōu)化過程中應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、必要、據(jù)實的原則。即不能違反防護(hù)準(zhǔn)則、不能忽略必要環(huán)節(jié)、不能脫離現(xiàn)場實際。避免出現(xiàn)為了簡化環(huán)節(jié)而減少必要處置措施、降低干預(yù)優(yōu)先級別、增加污染風(fēng)險等弊端或誤區(qū)。應(yīng)當(dāng)以任務(wù)目標(biāo)為導(dǎo)向，遵循原則，借鑒理論，在準(zhǔn)確考量人員裝備配置實際的基礎(chǔ)上構(gòu)建較為合理的流程，通過在訓(xùn)練演練實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，并伴隨技術(shù)裝備的發(fā)展和突破，不斷更新完善核事故醫(yī)學(xué)處置流程。現(xiàn)階段，只要做到合理配置崗位力量，即使在不減少環(huán)節(jié)數(shù)量的基礎(chǔ)上，通過疏通擁堵環(huán)節(jié)，一樣能夠達(dá)到優(yōu)化流程、提高時效的目的。

[1] GB/T 17982-2000，核事故應(yīng)急情況下公眾受照劑量估算的模式和參數(shù)[S].

[2] 陳肖華，聶歲峰. 核與輻射突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)救援[J]. 軍事醫(yī)學(xué), 2011, 35(3): 161-164. DOI:10.3969/j.issn.1674-9960.2011.03.001.

[3] 付熙明，袁龍，劉英. 核事故場外應(yīng)急計劃區(qū)分類設(shè)置研究[J]. 中國輻射衛(wèi)生, 2015, 24(1): 16-19.

[4] GBZ/T 255-2014，核和輻射事故傷員分類方法和標(biāo)識[S].

[5] GBZ 113-2006，核與放射事故干預(yù)及醫(yī)學(xué)處理原則[S].

[6] IAEA Emergency Preparedness and Response Series. Method for Developing Arrangements for Response to a Nuclear or Radiological Emergency[R]. Vienna: IAEA, 2003.

[7] IAEA Safety Standards Series No.GS-G-2.1. Arrangements for Preparedness for a Nuclear or Radiological Emergency[R].Vienna: IAEA, 2007.

[8] IAEA Safety Standards Series No.GSG-2. Criteria for use in preparedness and response for a nuclear or radiological emergency[R]. Vienna: IAEA, 2011.

(本文編輯：林永麗)

Optimized design of casualty triage flow in urgent medical support of nuclear accidents

LiuShufeng,MaDexun,XuJiawen,YinAimin,WangLi,LiuChengjun

(RadiologicalDamageDetectionandTreatmentCenterAffiliatedtoNo.401Hospital,CPLA,Qingdao266101,China)

Objective To explore routes for the optimization of casualty triage flow in urgent medical support of nuclear accidents.Methods The present working procedures were reorganized and redesigned in accordance with the feature and pattern of the medical mission, as well as the practical organization of medical support teams in case of nuclear accidents.Results Through optimized procedures, the casualties were integrated from multiple types to simpler types: i.e. the A1 casualty type that would go through 3 steps and A2 would go through 4 steps; B1 casualty type would go through 3 steps and B2 casualty type would go through only 2 steps. The triage work flow was optimized to 2 steps, and treatment work flow was also optimized and clarified.Conclusion Casualty triage was permeated in the whole process of medical rescue mission, for this reason, the responsibilities and divisions of work for various teams should be elaborated and clarified on the basis of optimized work procedures, and they should be demonstrated and further rectified in practical work.

Nuclear accident; Medical support; Casualty triage

軍隊2015年度后勤計劃項目(CJN15J001)

266101 山東 青島，解放軍第四○一醫(yī)院嶗山分院核輻射損傷檢測與救治中心

馬得勛，電子信箱：409_ywc@163.com

R827.31

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.001

2016-10-29)