針對性護理對老年股骨轉子間骨折患者髖關節置換術療效的影響

張紅英，王芳平

·臨床醫學·

·論著·

針對性護理對老年股骨轉子間骨折患者髖關節置換術療效的影響

張紅英，王芳平

目的觀察針對性護理對老年股骨轉子間骨折患者髖關節置換術療效的影響，總結護理經驗。方法入選2013年1月至2014年12月間治療的120例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，并分為觀察組和對照組，每組各60例患者，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。對照組行髖關節置換術后采用常規護理，觀察組術后采用針對性護理干預。比較兩組術后1年髖關節Harris評分改善情況和術后并發癥發生情況，以評價針對性護理干預的效果。結果觀察組患者共55例(91.67%)完成研究，對照組患者共58例(96.67%)完成研究；觀察組術后1年Harris疼痛評分(42.12±0.97)、步態評分(30.25±1.17)、日常生活評分(12.29±0.78)、體征表現評分(0.24±0.13)、查體結果評分(4.22±0.30)和總分(89.12±5.15)均明顯優于對照組(35.59±4.91、26.79±3.25、11.51±1.74、0.89±0.45、3.85±0.45、78.63±10.75)(P<0.05)，2組患者陽性體征表現發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組總體并發癥發生率(9.09%)顯著低于對照組(44.83%)(P<0.05)。結論采用針對性護理對老年IFF行THA患者進行治療可顯著改善髖關節功能，降低并發癥。

股骨轉子間骨折；髖關節置換術；老年；針對性護理；Harris評分

隨著經濟社會的發展，各種原因導致的股骨轉子間骨折(intertrochanteric femoral fractures,IFF)在臨床越來越常見，為了獲得最佳的治療效果，多數患者最終選擇接受髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)治療[1]。與傳統治療方法相比，THA手術具有患者術后臥床休息時間短、關節功能恢復好等優點，但仍存在著一定的風險，如術后骨質愈合緩慢或不愈合、發生墜積性肺炎或下肢深靜脈血栓等[2]。研究表明，積極的護理干預對于改善髖關節置換術后患者的預后具有顯著療效[3]，因此，筆者根據該科患者的臨床特點，結合康復醫學理論與科室現有條件，為THA術后患者制訂了針對性的護理干預措施，以期改善治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 研究經本院倫理學委員會討論批準，入選患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)患者年齡≥60歲。(2)按照《臨床診療指南·骨科學分冊》[4]所列診斷標準確診為IFF。(3)符合《骨科手術學(第3版)》[5]所列THA手術指征。(4)單側IFF。(5)患者及家屬預估具有良好的治療依從性。排除標準為：(1)合并其他部位創傷或骨折等可能對治療造成影響的疾病的患者。(2)合并嚴重全身性系統疾病的患者。(3)合并精神異常的患者。(4)合并本研究所用藥物應用禁忌癥的患者。排除標準為：(1)未嚴格按照醫囑進行治療的患者；(2)失訪患者。

1.2 一般資料 按照上述標準選取2013年1月至2014年12月間本院治療的120例老年IFF患者為研究對象，其中男性68例，女性52例；年齡60～74歲，平均(65.27±2.95)歲；骨折部位：左側57例，右側63例；患者骨折EVANS分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型30例，Ⅲ型31例，Ⅳ型20例，Ⅴ型14例。120例患者分為觀察組和對照組，每組60例。表1所示為2組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 護理干預方法 2組患者均在完善術前檢查和準備后由同一主任醫師采用同一公司提供的人工髖關節經前外側入路實施髖關節置換手術。術后對照組患者接受常規護理，內容包括：術后心理護理，監測患者血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，監測患者患肢血運狀況及傷口引流、滲出情況，指導患者進食高蛋白高熱量易消化飲食，指導患者進行床上大小便等，鼓勵患者咳嗽和盡早下床活動等。

表1 患者基本資料[例(%)]

觀察組患者在對照組的基礎上采用針對性護理，內容包括：(1)術后1～2 d。體位擺放：教育患者避免患髖屈曲>90°、內旋、外旋及內收超過身體中線這四種危險體位，在睡眠時采用枕頭使患者患肢外展，防止患肢內收、內旋，共使用12周。冷敷：采用冰袋置于患側關節周圍進行冷敷，30 min/次，2次/d，應用至患髖周圍腫脹消退、疼痛減輕為止。運動訓練：輔助患者進行患肢髖關節、膝關節的小范圍屈曲伸展訓練，指導患者進行髖外展肌、伸展肌和股四頭肌等長收縮訓練，進行患肢踝、足、趾和其他健康肢體主動活動訓練和抗阻訓練，以保證關節和肌肉的力量及靈活性。(2)術后3～6 d。在繼續1～2 d訓練的基礎上指導患者開始進行增強肌力訓練集關節活動范圍訓練，并開始進行床上活動和站立訓練。增強肌力訓練：由患肢肌肉等長收縮訓練過渡到主動活動和抗阻訓練，訓練從主動屈髖伸膝開始，之后主動屈髖屈膝，至髖關節可無痛活動時開始增加阻力，訓練應以臀外展肌為主。同時應加強患者上肢力量練習以提高患者的轉移能力。關節活動范圍訓練：首先進行關節被動活動訓練，60 min/次，2次/d，每天應視患者情況增加5°～10°；之后患者開始借助懸吊裝置自主協助膝關節進行活動，并逐漸過渡到自主進行膝關節屈曲練習。移動訓練：①翻身練習，指導患者進行左側或右側翻身練習，以向患側翻身為重點，若向健側翻身需由護士從旁協助，防止出現患髖脫位；②坐起練習，鼓勵患者由平臥位采用雙臂力量支撐起坐，避免借助牽引床頭系帶起坐；③床旁坐訓練，囑患者通過雙臂支撐和健側肢體外展由床上坐向健側移位，最終達到床旁坐姿態；④坐-站訓練，患者保持床上坐姿，并使前健側膝、足關節在后，患側膝、足在前，雙下肢共同乏力結合雙手支撐床邊扶手完成站立，注意患髖屈曲不超過90°以防脫位，坐位時姿勢相同，注意保持膝關節高度不超過髖關節。治療過程中應注意做好患者保護，防止患者摔傷或出現應當避免的體位。(3)7～12 d。在鞏固前期訓練的基礎上開始指導患者進行拄拐行走訓練，以達到部分負重也可借助平衡杠或輔助器具進行，至術后6周開始逐漸過渡到完全負重；同時應采用骨盆下降訓練法和橋式訓練法進行髖周圍肌肉漸進性肌力訓練和髖關節控制訓練；在此基礎上由護士輔助嘗試進行上下樓梯訓練。(4)13～365 d。指導患者進行步態訓練，步態訓練分為站立相和擺動相，其中站立相主要訓練患者的膝關節屈伸和髖關節伸展活動，提高患者對髖、膝、踝的協調控制；擺動相則主要訓練屈髖屈膝、伸髖屈膝、足跟著地伸膝和足背屈，以及骨盆和各相關關節的活動能力。患者出院后，在具備一定的步行能力后開始進行上下樓梯訓練，上樓時以健側肢體先上，患側和拐杖后上；下樓時患側和拐杖先下，健側肢體跟隨。最后開始進行日常生活活動能力訓練，如穿衣、洗澡、上廁所、乘車等，3個月后可開始進行散步、游泳等活動，并最終完整重建社會功能[6-7]。

表2 患者術后1年時Harris評分(x±s，分)

而言，其體質較弱，更容易發生深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥，因此必須給予積極的護理干預[10]。

采用針對性護理方法早期指導患者進行康復運動不僅可以保持患者關節的靈活性，增強肌力，而且可以降低下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎和便秘的發生率。而假體脫位、股骨遠端髁上骨折和假體松動的發生均與術后不適當的運動鍛煉有關，如患者擺出四個危險體位則會顯著增加假體脫位的發生率，在髖關節固定尚不穩固時開始運動或過晚運動導致的膝關節僵硬或髖關節周圍肌肉萎縮則是導致股骨遠端髁上骨折高危因素[11]。因此，通過針對性護理對患者進行正確的術后康復運動指導理論上可以降低THA術后并發癥的發生率，提高患者治療效果。本次研究中觀察到，采用術后針對性護理對老年IFF患者行THA術后進行治療可以顯著提高患者術后1年髖關節Harris評分，降低患者總體并發癥發生率，是一種安全有效的護理干預措施，這與鄺英桂等[12]報道的結果相一致。本研究由于樣本量較小，且為單中心研究，未能采用盲法。今后筆者將在此方面進行進一步深入研究。

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(本文編輯：林永麗)

1.4 療效評價 觀察比較2組患者術后1年后髖關節Harris評分和術后并發癥發生情況。其中，從疼痛、步態、日常生活、體征表現、查體結果、陽性體征表現率六個維度評價髖關節Harris評分改善情況；手術并發癥包括深靜脈血栓、墜積性肺炎、便秘、尿儲留、感染、褥瘡、肌萎縮、人工關節脫位、假體松動、假體周圍骨折等常見并發癥。

1.5 統計學處理 所有數據均錄入SPSS 20.0軟件進行統計學分析。定量指標采用表示，定量資料比較采用u檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗完成情況 觀察組60例患者有55例(91.67%)完成研究，其中3例因未嚴格按醫囑治療、2例因失訪被剔除；對照組60例患者有58例(96.67%)完成研究，2例因失訪被剔除。

2.2 術后1年Harris評分比較 觀察組患者治療1年時疼痛評分、步態評分、日常生活評分、體征表現評分、查體結果評分和Harris總分均明顯優于對照組，其差異有統計學意義(P<0.01)，2組患者陽性體征表現發生率差異無統計學意義(χ2=2.22，P=0.14)。見表2。

2.3 術后并發癥比較 觀察組患者總體并發癥發生率為9.09%，明顯低于對照組的44.83%，其差異有統計學意義(χ2=18.11，P<0.001)。見表3。

表3 患者術后并發癥發生情況[例(%)]

3 討論

IFF是指股骨頸基底部至小轉子水平以上部位所發生的骨折,該病多見于合并骨質疏松的老年人[8]，可由直接暴力或間接暴力作用引起，患者在跌倒時身體側方著地直接撞擊大轉子或在過度外展或內收位著地均可引發轉子間骨折[9]。對于老年患者

Efficacy of targeted nursing on senile patients with total hip arthroplasty after introchanteric femoral fracture

ZhangHongying,WangFangping

(DepartmentofAnesthesiaandSurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008,China)

Objective To investigate the effects of targeted nursing on senile patients with total hip arthroplasty (THA) after introchanteric femoral fracture (IFF), and also to sum up the obtained nursing experience.Methods One hundred and twenty senile patients with IFF admitted into the hospital for the treatment of THA from January 2013 to December 2014 were enrolled for the study and were randomly divided into the observation group and the control group, each consisting of 60 patients. The control group was given conventional nursing after THA, while the observation group was supplemented with targeted nursing intervention. One year after surgery, postoperative Harris hip scores and rates of complication were compared between the 2 groups, and then, efficacy of different nursing modes was evaluated.Results Fifty-five patients in the observation group (91.67%) completed the study, while 58 patients in the control group (96.67%) completed the study. One year after surgery, Harris pain scores of the observation group were (42.12± 0.97), gait scores were (30.25±1.17), daily life scores were (12.29±0.78), symptom signs scores were (0.24±0.13), physical examination scores were (4.22±0.30), and total Harris scores were (89.12±5.15), which were all significantly superior to those of the control group(35.59±4.91, 26.79±3.25, 11.51±1.74, 0.89±0.45, 3.85±0.45, 78.63±10.75) (P<0.05). There was no statistical difference in the manifestations of positive symptom signs, when comparisons were made between the patients of the 2 groups(P>0.05). The incidence of total complication of the observation group (9.09%) was significantly lower than that of the control group (44.83%).Conclusion Targeted nursing in the care of the senile patients who underwent THA due to IFF could significantly improve the hip joint function and reduce complications.

Intertrochanteric femoral fracture; Total hip arthroplasty; Senile; Targeted nursing; Harris score

721008 陜西 寶雞，寶雞市中心醫院麻醉手術科

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.025

2016-03-31)