衛勤演習傷員后送評價指標體系構建研究

呂奕鵬,葛 陽,丁 陶,薛 晨,張鷺鷺

·部隊衛生·

衛勤演習傷員后送評價指標體系構建研究

呂奕鵬,葛 陽,丁 陶,薛 晨,張鷺鷺

目的 衛勤醫療后送是指在戰場環境下，衛勤指揮機構組織各救治單位對傷病員實施階梯救治及后送的行為，本研究即對該評價體系進行系統性構建，建立一套適用于實兵交戰衛勤演習的評價體系及相應的標準。 方法 通過文獻薈萃及多輪專家咨詢建立衛勤演習醫療后送能力考評指標體系。 結果 后送效率和后送效果是評估衛勤醫療后送合理性的重要方面，制定一級指標3項，二級指標6項，三級指標22項。 結論 醫療后送考評應結合主觀指標與客觀指標綜合分析，與時效救治結合全面反映醫療后送能力與效果。

衛勤演習;醫療后送;評價指標體系

不同于平時醫療救援，戰場環境下的衛勤保障強調階梯救治和快速后送。衛勤醫療后送是指在戰場環境下，衛勤指揮機構組織各救治單元對傷病員實施階梯救治及后送的行為，保證傷員在不同的救治階梯接受分類救治(從應急救援到后方醫院的確定性專科治療)，降低戰場傷死率，保障部隊戰斗力的過程[1-4]。軍醫療后送是保障傷病員分級救治、分類救治、時效救治的重要手段。傷病員在戰現場成批量產生時，需要將傷病員按照不同傷情傷勢等進行快速分類并后送。在平時，患者來到醫院能夠接受醫院自始至終的服務。但是由于戰場的特殊性，傷員并不能在同一個醫療機構接受從簡單包扎到最后確定性專科治療的全部救治工作，必須將傷員從初級救治機構后送至能進行確定性治療的后方專科醫療機構。核心是分工合作、連續繼承、送治結合，趨勢是不斷減少救治階梯、前移優良技術、加快后送速度[1-4]。目前傷員后送的變化趨勢是減少救治階梯，縮短留治時間，靠前配置力量。

不同后送階梯的設置、后送工具的配置、后送過程中的組織指揮，對于部隊戰時衛勤保障效果具有重要影響。因此在衛勤演習中，傷員后送流程的考評成為一項重要的參考指標，考評內容涉及后送效率和后送效果的評價。同樣，新時期衛勤考評向信息化轉變，衛勤考評的標準化是信息化的基礎[5]。本研究基于衛勤演習醫療后送評價體系的系統性構建，建立了一套適用于實兵交戰衛勤演習的評價體系及相應的標準。

1 醫療后送概念分析

醫療后送是為在戰場有限的衛生資源，苛刻的醫療環境下最大限度保障傷員生命及生存質量而設定的。其內涵豐富，要構建出科學、全面的醫療后送評估體系就需要對展示醫療后送相關概念進行分析。

1.1 階梯救治 傷病發生后，需要接受分期分階段的就診和治療，醫療后送的核心是為時效救治服務。一級救治機構為衛生員、軍醫施行現場急救，利用戰場急救五大技術對傷員進行及時有效的傷口緊急處理，營連搶救組收攏傷員組織進一步的處置和后送。二級階梯為旅救護所、野戰醫院等，對前線后送的傷員進行初步的現場急救、早期治療甚至開展部分初步的專科治療。三級救治階梯為后方醫院，對后送至此的傷員進行專業的專科治療，最大限度保障傷員的生命及功能。每一級救治機構有其相應的職能，醫療后送就是在不同救治機構之間進行傷員的轉運后送，這三級治療之間需要不同工具進行轉運，以采用快速后送工具為基本原則，要求后送過程及時、后送傷病員護理的當，傷員后送路徑設置合理等。

1.2 分類救治 傷員接受救治前需要進行檢傷分類，利于針對大批量傷員發生采取快速合理的救治措施，而分類救治也是醫療后送的前提，傷員能否接受后送，后送方式如何等均與傷情分類相關。

1.3 銜接有序 傷病員從前線到后方的過程中，將經過各級醫療機構的救治，不同的診療方法和處理措施需要銜接有序地進行。各級醫療機構并非相互獨立的，而是互相牽引，互為依靠的，后一級醫療機構需要上一級救治機構的基本處置，才能獲得進一步開展確定性治療的時間。而傷員在轉運過程中難免存在著排隊和等候的情況，如何盡可能地縮減這樣的等待時間，盡快提高傷員轉運后送的效率，使傷員在后送過程中達到有序銜接也是衛勤保障演習醫療后送模塊考評中的一大要素[3]。

1.4 后送基本指標篩選 根據確立的傷員后送概念及相應的考評主要內容進行文獻及信息收集。本研究指標信息采集主要基于三個來源：一是我軍現行規章制度，包括《中國人民解放軍陸軍軍事訓練考核大綱》、《合同戰術訓練基地組織實戰化實兵對抗演習作戰能力評估標準》等。二是衛勤研究理論論著，以“衛勤演習”、“考核評估”、以及“指標體系”等作為關鍵詞進行了檢索，歸納國內外對于衛勤演習評估的相關研究報告和論述。三是歷次衛勤演習經驗總結，依此建立基本的指標體系結構，作為后續衛勤專家進行指標體系建構及德爾菲法咨詢基礎。

1.5 衛勤演習指標體系專家咨詢及修改 本研究采用德爾菲法，分別邀請了13名衛勤領域的專家共進行3輪意見咨詢。以函寄調查信的方式對專家開展咨詢，通過專家對不同待定項目的打分確定項目設置的合理性，通過逐輪調查，專家的意見趨于一致。專家包含從事衛勤研究的教授、軍事臨床學科的專家以及部隊一線工作的衛勤保障專家等。通過專家們對指標的篩選和分析，最終確立衛勤演習傷員醫療后送評估指標體系。

2 后送評價體系的構建

衛勤演習傷員實行立體后送模型，使用多種運力，以保障后送效率。不同后送力量配置的后送效率和后送效果是評估衛勤醫療后送合理性的重要方面。其后送效果由傷員救治情況(傷員存活率、傷員留治率以及傷員后送率)和衛生資源利用率(后送批次和后送工具使用率)進行分析；后送效率由不同醫療機構之間后送時間和不同后送工具之間時間進行分析考評，以此比較不同后送工具的后送效率以及不同醫療機構設置對于醫療后送的影響。衛勤醫療后送模塊共設置一級指標3項，二級指標6項，三級指標22項。

2.1 后送力量 在有限的資源配置下發揮后送工具最大的效能是后送能力考評的重要內容，因此設置了后送工具類型及數量考評。此外，后送途中護理是決定后送成效的關鍵因素，醫療后送資源是有限的，傷員的途中護理是為戰場傷員贏得確切性治療的重要因素，因此設計的考評體系中對于后送途中的醫務人員設置及質量進行了考評，針對后送護理質量設定了后送工具上“軍醫和衛生員配置的合理性”評分。這幾項由考核專家參考不同作戰環境、傷員發生結構分布及醫療機構設置區域等進行綜合考評分析。

2.2 后送效果 主要考核后送對于傷員存活率的影響與救治緊密相關，因此關于救治率、治愈率等信息的考核置于時效救治模塊考評更為合理。該模塊主要包括了后送前的準備情況(后送指征的判斷、后送規則的掌握等)及后送工具的利用率。

2.3 后送效率 效率主要與時間相關，包含不同救治單元之間的轉運時間及不同后送工具轉運傷員的速度。

3 討 論

3.1 醫療后送與時效救治相輔相成 戰場環境中，不同級別的救治機構從作戰前線到后方按照其職能設定展開，而后送就是串聯起所有救治機構的元素。目前國內針對衛勤演習考核指標體系構建研究并不充分，雖然對于后送過程的能力、運力評估較為重視，但是卻缺少后送的動態評估，缺少后送過程中時間變化中的差異及評估，對后送的效率評估顯得比較匱乏。

在衛勤演習中，戰術區傷病員后送方式以前接為主，連營發生的傷員，一般用衛生擔架后送至傷員集中點，或由裝甲救護車負責急救并后送至傷員集中點，爾后再由急救車、傷員運輸車或裝甲救護車后送至旅救護所；或由救護直升機直接后送至野戰醫院或附近衛生列車、空運中轉站；在制式車輛不能滿足需要的情況下，可利用回程空車。在戰術區發生的傷員以采用快速后送工具為基本原則。根據裝備情況，戰術區域可使用衛生擔架、裝甲救護車、急救車或傷員運輸車、救護直升機。根據演習戰術區主要采用的后送方式和現有裝備情況，在該區域衛勤運力的使用原則建議如下：統一組織使用；有限保障重點；控制預備力量。通過考核傷員負傷到傷員集中點、傷員集中點至旅救護所、傷員集中點至空運中轉站、旅救護所至野戰醫院、旅救護所至衛生列車、野戰醫院至衛生列車以及野戰醫院至空運中轉站的幾個點時間，對傷員轉運后送情況進行評估考核。

3.2 增加醫療后送的考核指標客觀性 課題組成員于2015年隨隊前往泰國巴真府的佩特拉烏演習場，參與了泰國皇家陸軍醫學院舉辦的第一屆國際軍事醫學院校會議及其演習。泰國演習后送考核評估指標以及文獻中針對演習后送評估的內容常常采用專家主觀評價的方法，考評內容都由考評專家進行打分，比對考核指標，通過主觀感受進行評價。這樣的評價方法不免存在一定的主觀誤差，容易被各種因素所影響。因此，在醫療后送考評中應加強客觀指標和標準的建立，考評過程實現人機結合，用客觀指標彌補人為考評的主觀性，用主觀指標彌補客觀指標的局限性。

3.3 醫療后送考評與后送仿真相結合 隨著計算機仿真技術的發展，戰前籌劃工作已經不僅僅停留在粗略的減員估計、戰勤物資消耗計算上，計算機仿真使得戰前衛生資源的快速精確配置成為了可能。目前美軍研究了戰術衛勤規劃工具、國內開展了陸上基于GIS的海上傷員后送系統等仿真模型。美軍的戰術衛勤規劃工具中設計了數據報告模塊，該模塊主要生成整個模擬完成后的結果報告，包括詳細的傷病員等待時間和處置結果、衛生資源消耗、醫務人員和后送工具的利用率等[6-8]。在我軍針對戰場環境進行模擬仿真后，根據不同作戰的激烈程度，如何評價本次后送設置是否合理，后送流程是否正確，能否對現有后送規則進行改進則需要一定的評價標準進行對比考評[9-12]。因此本研究中設置的醫療后送考評系統可與傷員后送仿真系統結合，通過自動考評對不同后送流程、規則設置的效果和后送效率進行自動評價，查找后送流程中的關鍵干預靶點，針對性提高后送效率。

[1] 沈 煒. 構建空運醫療后送衛勤指揮體系的思考[J]. 空軍醫學雜志, 2015, (3): 191-193.

[2] 王 旭，肖 剛，于 洋，等. 國際維和醫療救援中立體后送的做法[J]. 人民軍醫, 2015, 58(6): 599-600.

[3] 金芳華，吳 東，毛常學. 國內外軍隊衛勤指揮管理體制發展與比較[J]. 軍事醫學, 2016, 40(3): 187-189.

[4] 王 瑩，郭麗英，蘇 迅. 加強我軍空運醫療后送能力建設的探討[J]. 空軍醫學雜志, 2012, 28(1): 39-39.

[5] 費 軍, 凌 霞, 潘曉東. “一鏈六系統”衛勤支援保障模式在實兵對抗演習中的探索應用[J]. 東南國防醫藥, 2013, 15(6): 655-656.

[6] Brock J, Adlich S, Lowe D,etal. TML+, Tactical Medical Logsistics Planning Tool, User's Manual 4.1[R]. Naval Health Research Center San Diego Ca, 2006: 8-9.

[7] Mitchell R, Galarneau M, Hancock B,etal. Modeling dynamic casualty mortality curves in the tactical medical logistics (TML+) planning tool[R]. Naval Health Research Center San Diego Ca, 2004: 14-17.

[8] Tropeano A, Konoske P, Mitchell R,etal. The Development of the Tactical Medical Logistics Planning Tool (TML+)[R]. Anteon Corp Fairfax Va, 2003: 34-35.

[9] 呂奕鵬，薛 晨，葛 陽，等. 基于美軍TML+的海軍海上衛勤保障模擬仿真研究現狀分析[J]. 第二軍醫大學學報, 2016, 37(7): 890-894.

[10] 張 音，刁天喜，孟海濱，等. 美軍衛勤模擬仿真發展與啟示[J]. 武警醫學, 2012, 23(3): 193-195.

[11] 張 音，孟海濱，刁天喜，等. 美軍戰術衛勤規劃工具分析及啟示[J]. 軍事醫學, 2012, 36(12): 897-900.

[12] 齊 亮, 劉曉榮, 徐曉莉, 等. 戰斗激烈程度與醫療后送方針的選擇[J]. 東南國防醫藥, 2008, 10(6): 464-467.

(本文編輯：劉玉巧)

國家自然科學基金(71233008，91224005); 軍隊“十二五”重大專項(AWS12J002);上海市衛生系統重要疾病聯合公關項目(2013ZYJB0006)

200433上海,第二軍醫大學衛勤系衛勤教研室

張鷺鷺，E-mail:zllrmit@aliyun.com

呂奕鵬,葛 陽,丁 陶，等.衛勤演習傷員后送評價指標體系構建研究[J].東南國防醫藥，2017,19(2):216-218.

R821

A

1672-271X(2017)02-0216-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.029

2016-12-22；

2017-01-09)